文章来源:中华放射学杂志,2015,49(11): 843-847
作者：陈枫 赵大伟 文硕 赵晶 李宏军 冯骥良
目的
探讨肝内肿块型胆管细胞癌(IMCC)的CT、MRI动态增强表现以及与病理分化程度的关系。
方法
回顾性分析经病理诊断为IMCC且行腹部多期动态增强CT和(或)MRI检查的95例患者，其中56例行多期动态增强CT检查，29例行多期动态增强MRI检查，10例同时行CT及MRI多期动态增强检查。依据患者病史和实验室检查结果分为慢性肝炎组(56例)和无肝病组(39例)，并按照病灶最大径将患者分为最大径<3 cm组、3~="" 6="" cm组和="">6 cm组，分析上述不同组别患者的病灶强化特征。将影像表现和病理结果对照，并根据病理分化程度将患者分为高分化、中分化和低分化组。采用χ2检验比较各组患者病灶强化方式的差异。
结果
IMCC患者的多期动态增强CT及MRI强化方式主要有5种类型：类型1∶60例，动脉期边缘环状强化和(或)内部分隔状强化，平衡期为向心性强化和(或)分隔状强化；类型2∶11例，动脉期边缘环状强化，平衡期肿瘤边缘呈环状低密度(信号)改变，中心呈明显结节状强化；类型3∶15例，动脉期无明显强化，平衡期肿瘤内部对比剂不均匀填充；类型4∶6例，动脉期肿瘤不均匀强化，平衡期肿瘤呈低密度(信号)改变；类型5∶3例，动脉期至平衡期肿瘤始终无明显强化。慢性肝炎组表现为强化类型1~ 5者分别为31、7、12、5、1例，无肝病组分别为29、4、3、1、2例，差异无统计学意义(χ2=3.567，P=0.059)。最大径<3 cm组(28例)表现为强化类型1~="" 5者分别为9、8、6、3、2例，3~="" 6="" cm组(40例)分别为27、2、7、3、1例，="">6 cm组(27例)分别为24、1、2、0、0例，差异有统计学意义(χ2=19.582，P<0.01)。病理高、中分化组(40例)中呈类型1~ 5强化表现者分别为24、7、6、2、1例，低分化组(55例)分别为36、4、9、3、3例，不同病理分化程度患者的强化方式差异无统计学意义(χ2="">
结论
IMCC的CT和MRI强化方式多样，影像表现与病灶大小存在相关性，与病理分化程度无相关性。
资料与方法
一、临床资料
回顾性分析本院2008年1月至2014年12月符合以下标准的患者纳入研究。纳入标准：(1)经病理诊断为IMCC；(2)手术或穿刺前行腹部多期动态增强CT和(或)MRI检查，同时行CT及MRI检查者检查间隔不超过30 d。排除标准：(1)同一病灶多发患者的病灶强化方式不同；(2)通过和病理结果对照，因扫描技术原因所致肿瘤强化方式出现差异的患者。
95例患者纳入研究，男73例、女22例；年龄26~ 81岁，平均(57±10)岁；59例经穿刺活检证实，36例经手术病理证实。既往有慢性肝炎病史患者56例，其中54例有乙型病毒性肝炎病史，2例有丙型病毒性肝炎病史；无肝病史患者39例，其中3例有恶性肿瘤病史(肺癌、子宫内膜癌及结肠癌各1例)。
二、影像检查方法56例行CT检查，29例行MRI检查，10例同时行CT及MRI检查。
1．多期动态增强CT：采用美国GE Lightspeed VCT 64层CT扫描仪，管电压120 kV，自动管电流，层厚5 mm，层间距5 mm。患者均采取仰卧位，扫描范围自膈顶至肝下缘。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉以3 ml/s的流率注入对比剂碘普胺(含碘370 mg /ml )100 ml，行动脉期、静脉期和平衡期扫描。动脉期采用Smart Prep对比剂跟踪技术，当腹主动脉的CT值≥100 HU时触发扫描，静脉期和平衡期的延迟时间分别为65、180 s。
2．多期动态增强MRI：采用德国Siemens Trio Tim 3.0 T超导型MR扫描仪，8通道相控阵体部线圈。患者均采取仰卧位，扫描范围自膈顶至肝下缘。动态增强扫描采用横断面三维容积内插屏气扫描序列，TR 3.50 ms，TE 1.28 ms，层厚3.0 mm，层间距0.6 mm，矩阵320×147，FOV 210 mm × 320 mm。对比剂采用钆贝葡胺，注射流率2 ml/s，剂量为0.2 mmol/kg，行四期扫描。动脉早期、动脉晚期、静脉期和平衡期延迟时间分别为20、30、65、240 s，肝胆期延迟时间为120 min。
三、影像分析由3名主治医师以上职称的放射科医师对照病理结果共同阅片，分析病灶强化方式，共同协商达成一致意见。由同一医师选择肿瘤最大层面勾画ROI, ROI的选取为CT及MRI动脉期、静脉期、平衡期以及MRI肝胆期肿瘤边缘部位及近中心部位，其范围由医师根据肿瘤大小决定，尽量避开血管及正常肝实质。
依据患者病史和实验室检查结果分为慢性肝炎组(56例)和无肝病组(39例)。在横轴面增强扫描静脉期像上测量病灶最大径，并按照病灶最大径将患者分为最大径<3 cm组、3~="" 6="" cm组和="">6 cm组。分析上述不同组别患者的病灶强化特征。
四、病理分析对手术切除及肝移植后大体标本的边缘及内部进行多点取材，标本行HE染色及组织纤维Masson染色，由1名病理科从事肝脏疾病诊断的副主任医师对所有病理切片进行分析，根据病理分化程度将患者分为高分化、中分化和低分化组。
五、统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。慢性肝炎组和无肝病组患者间年龄、肿瘤最大径的比较采用独立样本t检验或秩和检验，慢性肝炎组和无肝病组、不同肿瘤最大径分组、不同病理分化程度分组间病灶强化方式的比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义，多组间比较校正检验水准。
结果
一、多期动态增强CT及MRI特征
IMCC患者的多期动态增强CT及MRI强化方式主要分以下5种：(1)类型1∶60例(63.2%，60/95)，表现为动脉期边缘厚薄不均的环状强化和(或)内部分隔状强化，部分伴周围肝实质一过性高灌注，平衡期表现为同心圆形或不规则形(以后者为主)向心性强化和(或)分隔状强化(图1, 图2)。(2)类型2∶11例(11.6%，11/95)，表现为动脉期呈边缘环状强化，部分伴周围肝实质一过性高灌注，平衡期肿瘤边缘对比剂流出，呈环状低密度(信号)改变，中心呈明显结节状强化，表现为'眼征'(图3, 图4, 图5)。(3)类型3∶15例(15.8%，15/95)，表现为动脉期无明显强化，平衡期肿瘤内部可见对比剂不均匀填充(图6, 图7)。(4)类型4∶6例(6.3%，6/95)，表现为动脉期肿瘤呈整体不均匀强化，平衡期对比剂流出，肿瘤呈低密度(信号)改变，内见少许索条状强化，表现为'快进快出'模式。(5)类型5∶3例(3.2%，3/95)，动脉期至平衡期肿瘤均无明显强化，始终呈低密度(信号)改变(图8, 图9)。
图1, 2 为同一肿块型胆管细胞癌(IMCC)患者。图1为CT增强扫描动脉期像，示肝右叶病灶边缘强化及内部分隔状强化。图2为平衡期像，示各分隔内部呈向心性填充
图3~5 为同一IMCC患者。图3为MRI增强扫描动脉期像，肝右叶病灶可见边缘环状强化及周围一过性高灌注。图4为平衡期像，病灶边缘呈环状低信号，中心呈结节状强化。图5为肝胆期像，表现为中心致密的结节状强化
图6, 7 为同一IMCC患者。图6为CT增强扫描动脉期像，示肝右叶巨大分叶状病灶，病灶无明显强化。图7为平衡期像，病灶内部见少许对比剂填充，并可见索条状强化
图8, 9 为同一IMCC患者。图8为MRI增强扫描动脉期像，示肝左叶分叶状病灶，无明显强化。图9为平衡期像，病灶仍无明显强化
图10 与图6为同一患者。大体标本肿瘤切面呈灰白色，实性分叶状，质硬，瘤内见粗大的纤维间隔
图11 与图8为同一患者。大体标本肿瘤切面呈灰黄色，实性分叶状，质硬，病灶内见出血坏死
图12 显微镜下，肿瘤细胞异型性明显，穿透管壁，向周围浸润性生长。纤维间质呈树根状穿行于瘤细胞间(HE ×40)
慢性肝炎组和无肝病组IMCC患者年龄、强化方式差异无统计学意义；无肝病组中女性患者数量多于慢性肝炎组，且病灶最大径大于慢性肝炎组(表1)。最大径<3 cm组、3~="" 6="" cm组和="">6 cm组IMCC患者的强化方式差异有统计学意义(表2)。
二、病理表现
手术切除标本肉眼观肿瘤切面呈灰白或灰黄色，呈实性，部分呈分叶状(图10, 图11)。显微镜下表现为不同分化程度的腺癌，伴程度不一的纤维间质反应。肿瘤细胞及纤维间质分布、含量、形态、血供不一，部分纤维间质疏松、透明样变，部分病灶内部可见出血坏死(图12)。高分化、中分化、低分化组患者分别为8、32、55例。高、中分化组中呈类型1~ 5强化表现者分别为24、7、6、2、1例，低分化组分别为36、4、9、3、3例，不同病理分化程度患者的强化方式差异无统计学意义(χ2=0.296，P=0.586)。
讨论
一、IMCC的动态增强影像表现及其病理基础
笔者通过回顾性分析95例IMCC患者的CT及MRI动态增强表现，发现其强化方式大致分为5种类型。IMCC最多见的强化方式为动脉期边缘强化，平衡期渐进性强化，即类型1表现，与多数文献结果相符[2,3,4]，笔者称之为经典强化方式，相应的病理特征为肿瘤中心部位以纤维间质为主，边缘以瘤细胞为主。以往的文献中对IMCC不典型强化方式表现的报道较少。本研究结果显示，患者的强化方式和肿瘤细胞所占比例、分布、血供、纤维组织的致密性以及肿瘤内出血坏死范围有关。强化类型2对应的病理表现为肿瘤中心纤维间质最为致密且血供丰富；强化类型4对应的病理特征为病灶内部肿瘤细胞成分所占比例较高且分布广泛，纤维间质成分含量相对较少；强化类型5对应的病理特征为肿瘤内部有大量纤维间质，但间质疏松、呈透明样变，血供较差，瘤细胞皱缩、脱失，嵌插在其内。
Kim等[5]将IMCC的强化方式分为典型强化和不典型强化两种，二者总体预后差异无统计学意义，但后者无病生存率明显高于前者，而慢性肝炎患者更易出现不典型强化。Asayama等[6]的研究显示，肿瘤内部纤维间质所占比例与患者预后相关，含量越高，预后越差，并据此将IMCC分为硬化型和非硬化型。因此，肿瘤强化方式与预后存在相关性。本研究结果显示，IMCC的强化方式与肿瘤分化程度以及患者是否存在基础肝病无明显相关性，而和肿瘤大小有关，肿瘤越小出现不典型强化方式的概率越高。Kim等[7]报道，在肝硬化患者中，IMCC的影像表现与肿瘤大小有关，当肿瘤<3>
本研究中，笔者通过和病理结果对照，排除了因扫描技术原因所致肿瘤强化方式出现差异的患者。因为病变未出现典型的延迟强化可能与延迟时间不足有关，而非真正的不典型强化。因此，通过和病理结果对照，影像表现不同而病理表现基本一致时，不典型强化与扫描技术规范有差别相关，排除了此类患者。
二、鉴别诊断根据强化方式不同，IMCC应与富含纤维间质成分的肝脏原发及继发良、恶性病变，如硬化型肝细胞癌、转移癌、硬化性血管瘤等鉴别。硬化型肝癌的强化方式亦多表现为动脉期病灶边缘厚薄不均的环状强化，平衡期出现环状渐进性强化，与IMCC相似，但其环状渐进性强化多为同心圆形，而IMCC多表现为不规则形[8]。转移癌常为多发病灶，根据肿瘤内部成分不同强化方式多样，影像诊断应密切结合病史[9]，若IMCC患者既往存在恶性肿瘤病史，影像极易误诊。当IMCC出现对比剂'快进快出'的特殊强化方式时，若患者同时存在慢性肝炎肝硬化，在影像上则与普通类型的肝细胞癌很难鉴别。
三、本研究的局限性患者样本量较少，影像检查技术不够规范，有待今后在严格技术规范后进行更大宗研究。
综上所述，IMCC的CT和MRI强化方式多样，影像表现与病理分化程度无相关性。
参考文献（略）
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