弥散性血管内凝血（DIC）是剖宫产手术期间一种严重且处理困难的并发症，剖宫产手术期间DIC有诸多危害，医务人员如何有效的应对这种情形的DIC对预后极为重要。
作者：余奇劲(武汉大学人民医院麻醉科)
来源：医学界麻醉频道
剖宫产手术期间发生弥散性血管内凝血通常起病急、病情复杂而凶险，若不及时诊治或救治不当则可危及产妇生命，临床相关科室的医务人员务必高度重视。
一、剖宫产手术与DIC
DIC是一种继发性的，以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合症。剖宫产手术期间DIC绝大部分发生在有产科合并症的病例，其DIC 的诱发因素主要为前置胎盘、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、失血性休克、过敏性休克等[1]。对此类病例，一经诊断，应在对症治疗的同时，尽快手术，解除病因，加强监测，维持内环境的稳定，防止多器官功能不良。
二、剖宫产手术发生DIC的危害
剖宫产术期间DIC一旦发生，从患方考虑，会对产妇的身体、心理造成严重的危害，甚至危及生命，对患者家属和子女也会造成沉重的打击和负担；对医方来说，不仅增加医务人员的精神应激，而且导致医院有限资源的进一步消耗。
三、剖宫产手术发生DIC时，临床该如何应对？
我们都不期望剖宫产手术发生DIC这种严重而且处理颇具挑战性的并发症，但在临床实践中我们无法杜绝。剖宫产手术一旦发生DIC，如何有效快速应对？如何保证患者有好的转归？这些都是我们必须认真思考的临床课题。
1.剖宫产手术发生DIC的原因分析
剖宫产手术一旦发生DIC，情况紧急，务必立刻明确病因。目前一般认为剖宫产手术发生DIC的原因如下：
1）产妇自身的病理状态:①胎盘早剥；②死胎与过期流产；③高胎次：王平通过对产后DIC的研究发现[2]，56例患者中73．21％的患者有过孕产史，认为DIC的发生与孕产次有关。④妊娠期血液系统的变化：产妇在妊娠期凝血功能增加，纤溶功能相对减弱，比较容易诱发产后DIC。
2）手术过程中的因素：①羊水栓塞：有报道称，羊水栓塞并发DIC的死亡率高达80%，更有医学权威专家称：“羊水栓塞合并弥散性血管内凝血（DIC）的产妇如果能抢救活，那将是个医学奇迹。”②子宫收缩乏力：Yamani Zamzami TY认为[3]，子宫收缩乏力仍然是导致产科发生DIC的主要因素；③其他：如术中血管损伤，子宫破裂等导致异物进入血液，致血液凝血与纤溶系统紊乱，引发产后DIC。
3）产后的原因：产后大出血是引起产后孕妇发生DIC的主要原因，引起产后出血的原因有胎盘因素、软产道裂伤、宫缩乏力、凝血功能异常等。
4）产妇合并其它疾病：①重度妊娠高血压综合征②感染性流产及绒毛膜羊膜炎；④合并凝血功能障碍性疾病：如特发性血小板减少性紫癜、肝脏疾病等。
2. 剖宫产手术发生DIC的应急处理
剖宫产手术时及时正确诊断DIC的发生，果断采取应急措施，遵循一定的原则及早治疗，这样必然有利于患者的救治。
1）及时诊断
及时诊断是治疗的先决条件，首先要有病理产科易发DIC的意识和熟知其临床表现,其次为及早进行实验室检查，医生应根据DIC的临床诊断标准进行剖宫产手术期间DIC的早期正确诊断。
据中国法院网讯的一篇报道称，邹先生的妻子黄女士在北京市丰台地区一家医院剖宫产后因产后大出血不幸去世，邹先生认为医院没有及时发现病情，及时诊治导致妻儿死亡，将医院告上法庭。法院最终以医疗过失罪判处医院赔偿黄先生32万元，认为医院在诊疗过程中“没有及时观察到产妇产后病情变化，对其原因未能进行分析，做出正确的诊断并给予恰当的处理”。可见对产妇的病情变化及时诊断具有极其重要的意义。
2）及早治疗
DIC是一个动态变化过程，当临床出现血栓所致的多脏器障碍，出血症状明显时，DIC已经发展到了中晚期，这时往往失去了治疗的最佳时机，使治疗变得困难而复杂。因此，当剖宫产手术期间怀疑有可能导致了DIC的发生时，宜早期考虑采取措施进行治疗，同时注意检查与治疗同步进行。
3）治疗原则与措施
对产科DIC患者，要严格按照DIC的治疗原则进行治疗，不仅要注意治疗基础病因，消除病因，还要进行抗凝治疗，补充血小板及凝血因子，同时注意应用抗纤溶药物和溶栓疗法。一旦发生DIC，其治疗原则与措施是：
3.1积极治疗原发病：病因治疗是DIC治疗的首要原则，及时去除诱因是治疗成功的关键，去除诱因才能阻断促凝物质的来源，从而阻止DIC的发展[4]。笔者在8例产科出现DIC的治疗中有5例在休克状态下及时果断地施行子宫切除，制止了出血，结合其它治疗措施，取得良好效果。
3.2改善微循环(早期)： DIC在处于高凝血期时，应积极改善微循环，解除血管痉挛，可在早期预防DIC的发生。改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件。首先应补充血流量，保持微循环的血流通畅，适当补充复方乳酸钠液、全血和右旋糖酐液。在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水、电解质失衡。
3.3抗凝治疗：抗凝治疗对急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，创伤或手术导致DIC时慎用。肝素的应用一直存在争议，有学者认为“肝素是一切病人的首选治疗，而且应当早用，用足量，维持足够长的时间”，而有的学者认为肝素对治疗无益，其根据是“由于一部分患者尸检时无微血栓的证据”；有些临床报道指出肝素治疗组的死亡率并不低于非肝素治疗组[5]。然而任何事物都具有两面性，在肝素的临床应用上也不例外。笔者认为肝素治疗应个体化。笔者在产科DIC的诊治中曾遇2例重度妊娠高血压综合征病人剖宫产术后，出现突发的阴道大出血，出血不凝，伴休克，实验室检查诊断DIC，适当使用肝素治疗，收到满意的疗效。
3.4补充血小板及凝血因子：DIC中凝血因子和血小板被大量消耗，是DIC出血的主要因素。因此积极补充凝血因子和血小板是DIC治疗的一项重要措施。可通过输注新鲜血浆，凝血酶原复合物，单采血小板、纤维蛋白原等血制品来解决。也可输注重组凝血因子VIII、因子VII(rFVIIa)等非血制品来源的凝血因子，减少血液传播性疾病的感染率。例如在泸州某医院住院分娩的胡某，在剖宫产术时发生羊水栓塞，产科DIC，先后经过抗凝和补液治疗后，患者出血仍未得到纠正，后立即输冰冻血小板1个治疗量，冷沉淀6u、追补红细胞悬液4u，约4小时以后又输冰冻血小板1个治疗量，各项生命体征和出凝血时间逐步恢复正常，DIC抢救成功，经进一步对症治疗，患者痊愈出院。
3.5抗纤溶治疗：抗纤溶药物只用于纤溶亢进期，必须在肝素治疗的基础上应用，否则有可能造成肾功能衰竭，DIC恶化，出血不止。
3.6溶栓疗法：主要用于DIC后期、脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者。可试用尿激酶及t-PA。
3.7其他治疗 糖皮质激素不做常规治疗，但下列情况可给予考虑：①基础疾病需糖皮质激素治疗者；②感染中毒性休克并DIC已经抗感染治疗有效者；③并发肾上腺功能不全者。山莨菪碱有助于改善微循环及纠正休克，在DIC早、中期可应用，每次1 0-20mg，静脉滴注，每日2-3次。
四、提高剖宫产手术期间发生DIC处理能力的思考
目前针对剖宫产手术期间发生DIC如何有效的处理与应对，不论是医院管理者还是一线的医务工作者都在积极思索。我们认为提高剖宫产手术期间DIC处理能力，既要考虑人的因素，又有考虑物及制度的因素。
1.剖宫产手术医师和麻醉医师的准入制度
随着医学科学的进步，临床专科的分化越来越高，很多国家已经建立了比较完善的专科医师培养和准入制度，设立有专门的剖宫产医师和麻醉医师准入制度，但目前国内还没有切实可行专门针对剖宫产手术医师和麻醉医师的手术资格准入管理办法，这与我国医学快速的发展很不适应。在各种手术中，剖宫产手术已成为病人对治疗过程和治疗结果不满意及投诉较多的手术，很多医疗意外和差错并不完全是因为治疗技术水平的原因，而是因为服务组织和管理缺陷引起的。特别是在剖宫产手术发生DIC时，不仅要求剖宫产医师和麻醉医师具有全面的学科知识，还需熟练掌握各种急救操作技术，但现在很多医院特别是基层医院往往做不到这一点。因此，为保证病人的健康和安全，减少医院人力和财力的消耗，制定一个规范的剖宫产手术医师和麻醉医师准入制度迫在眉睫。据新华网报道，重庆医科大学儿童医院率先在全市推广手术准入制度，规范医生手术等级，医生要符合一定条件才能上手术台，进修生、新医生不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。该项规定已经出台，获得了业内人士及患者家属的一致好评，实践也证明该医院的医疗事故及投诉数量显著降低。
2.剖宫产手术专用手术间和专用急救设备
传统的手术室的设备配置，是考虑到各种手术的需要，但不同的手术，对患者的体位、手术室的设备配置等都有不同的要求。这就要求我们根据不同的病种，配置不同的手术室，这有助于更科学的配置设备和医护人员的专科化管理。剖宫产手术发生DIC时，懂得赢得时间，及早的的诊断和治疗将会显著降低病人的死亡率[6],避免不良反应的发生。因此设立专门的剖宫产手术间，配置专用急救设备，将会大大提高医务人员的工作效率，保证手术的成功。日前已有多家医院拟设立剖宫产手术专用手术间，如据新闻晨报报道，上海市东方医院的手术室已在筹备向专科发展。
3.院内合理的汇报制度和处理流程
剖宫产手术一旦发生DIC，其起病比较急，病情相对的凶险，建立合理的院内汇报制度及处理流程将使医院内部形成一个快速联动的反应机制，不仅可及时挽救病人的生命，避免医疗纠纷的发生，也是提高医院管理水平的一项重要举措。目前国外多数医院已经建立了绿色通道，我国大部分三甲医院也开通了绿色通道，但比起发达国家来，仍有一定的差距，多数医院只开通了一种或几种疾病的医院内部绿色通道，并没有针对所有的危重病患者，如北京中日友好医院急诊科，通常只对心肌梗死、中风、肺栓塞患者设有绿色通道。我们有必要完善绿色通道政策，保证更多的危重症及急诊患者享受绿色通道的服务。
4.医务人员定期国内外学习培训和交流
任何一个系统只有在开放的环境下，不断的与外界交换能量、物质、信息，才能健康地发展壮大。开放是知识更新的必要条件，只有开放才能获得不断创新的活力[6]。我们认为剖宫产医师和麻醉医师要定期的参加国内外的学习和培训，与同行们不断的交流彼此的经验，只有这样，才能提高自身的业务水平，才能更好的为患者服务。如武汉大学人民医院已经开展定期的组织医务人员参加国内外学习培训和交流，以期不断的提高业务素质。
五、结语
剖宫产手术一旦发生弥散性血管内凝血，情况紧急而且处理颇为棘手，医院管理者和相关医务人员只有牢固树立“以人为本”的服务理念，不断完善制度，提高对该种疾病状态的认识，制定对该种突发事件的临床应对路径，最终为患者提供高质量的医疗服务。
参考文献
【1】王燕,苗劲蔚.抢救产科急性弥漫性血管内凝血的体会.中国临床医生，2005；33(5):25-27.
【2】王平. 产科DIC 56例临床分析.中国妇幼保健，2005，20（1）：42-44.
【3】Yamani Zamzami TY.Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases. Arch Gynecol Obstet. 2003，268(3):131-135.
【4】黄绮涛.产科DIC诊治分析.临床医学.2006,26(11)：37-38.
【5】李绮玲，饶安娜，钟惠敏.治疗产科DIC并无必要常规应用肝素.广东医学，2002；23（10）：1110.
【6】刘纬璐,晓慧,荣丽威. 病案管理人员知识更新与再教育的思考. 中国病案,2001; 2(1):255.
【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事围术期患者身心健康、脏器保护和相关哲学问题的研究。
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