乙肝医案

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乙肝案：
1 半夏泻心汤主中虚湿热证
周××，男，53岁，干部，1998年9月12日诊。主诉：患乙肝7年以上，几经住院治疗，病情反反复复，化验检查：HBsAg（+），抗HCV（+），SGPT154u/L。刻诊：胃脘痞满，不思饮食，时有胁下不舒，倦怠乏力，面色不荣而偏暗，小便黄，大便时溏时干，口干不欲多饮水，舌略红，苔黄略腻，脉沉数。辨证：中气虚弱，湿热中阻，气机不畅。治疗当清热燥湿，调理气机，补益中气。处方以半夏泻心汤加味：半夏14g，黄连10g，黄芩12g，干姜6g，人参9g，大枣12枚，炙甘草6g，柴胡12g，枳实10g，茵陈15g，大黄4g。6剂，每日1剂，水煎二次合并分三服。二诊：胃脘痞满减轻，饮食有味，又以前方6剂。患者连服90余剂，复查：HBsAg，HCV转阴性，SGPT正常。二年随访，一切正常。
按：慢性乙肝是比较难治性疾病，临床治愈比较少，笔者在临床中治疗乙肝病人，在辨证论治的前提下，一般均让病人服药3个月以上，大都取得预期治疗效果。此患者病证表现属于中虚湿热，气机梗阻，治疗用半夏泻心汤以清热燥湿，补益中气，加柴胡疏达气机，升举阳气；枳实理气降浊，与柴胡相用，以调升降气机，茵陈清热利湿，使湿从小便而去，大黄泻热涤浊，使湿热从大便而去。方药相互为用，以愈其疾。又，慢性乙肝从中医辨证，其证型并不局限在中虚湿热，气机梗阻，而有其它方面的，临证一定要辨证论治，且不可认为半夏泻心汤治疗后，阳性转阴，转氨酶恢复正常，所有乙肝病人都用半夏泻心汤是不对的，笔者所介绍病例，是在辨证的前提下而用方的，这一点必须明确。
2 茵陈蒿汤主湿热内蕴证
郑××，女，37岁，1999年9月26日诊。主诉：患乙肝已有10年余，几经住院治疗，症状没有明显得到控制，时有胁下不舒或疼痛。近日化验室检查：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+），SGPT152uTTT14u。刻诊：饮食不振，胁下疼痛，胸闷，面目发黄，目黄尤为明显，大便干二三日一行，小便黄而偏少，舌质红，苔黄而腻，脉沉。辨证：湿热内蕴，壅滞气机。治疗当清热利湿，解毒退黄。处方以茵陈蒿汤加味：茵陈18g，大黄8g，栀子14g，柴胡12g，枳实10g，白芍12g，白术15g，茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g。6剂，每日1剂，水煎二次合并分三服。二诊：面目发黄有所减轻，饮食略有好转，又以前方6剂。三诊：诸证均有好转，又以前方加西洋参9g，6剂。经化验检查：SGPT，TTT指标恢复正常。之后，基本按前方治疗，累计服药120余剂，除HBsAg（+）未转阴外，其余等均转阴。为巩固疗效，又服用前方30余剂。经复查，未发现异常。
按：乙肝病是极为难治病证之一，对此必须辨证论治。此乙肝病人病证表现是湿热蕴结，壅滞气机，气机不通，故用茵陈蒿汤清热利湿，解毒退黄，柴胡疏肝理气，透达邪热，枳实理气行滞，白芍泻肝柔肝，兼防苦寒药伤正，白术健脾，使脾能运化水湿，茯苓渗湿，以绝湿邪，桂枝通达阳气，使气机通畅，炙甘草调和诸药。诸药相伍，以奏其功。
3 四逆散主肝气郁瘀证
牛××，男，59岁，干部，1998年10月23日诊。主诉：患肝纤维化有6年余，有乙肝已10年以上，几经住院治疗，病情得以控制，但症状、体征没有明显控制。经近日B超检查：肝内回声增粗增强，分部不均及血管网显示不清。白蛋白/球蛋白倒置，谷丙转氨酶142U/L，血清学指标检查：HBsAg+。刻诊：肝区有轻微疼痛，时有满闷，饮食欠佳，乏力，困倦，情绪低落，每因情绪不佳而病证加重，急躁，口干，睡眠较差，牙龈时有出血，有时咯吐，偶尔有血丝，舌边偏暗，苔腻略黄，脉细。辨证：肝气郁结，郁而化热，热伤血络，气虚络瘀。治疗当疏肝理气，清热活血，益气调气。处方以四逆散加味：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草10g，人参12g，大黄6g，栀子10g，蒲黄8g，丹皮12g，白术15g，鳖甲15g，滑石18g。服药20剂，谷丙转氨酶恢复正常；服药60余剂，自觉症状消除，白蛋白/球蛋白不再倒置；服药120余剂，白蛋白/球蛋白恢复正常，B超复查指标基本正常。为了巩固疗效，每三天服药1剂，基本没有间断，经多次复查，一切尚好。
按：当今治疗肝纤维化大多从活血化瘀，软坚散结方法，此方法虽有一定的治疗作用，但并非对所有肝纤维化都有一定治疗作用，对此要辨证论治，以法选用切合证机的方药。根据病者病证表现特征而辨为肝气郁滞，故治当用四逆散疏达肝气，调理气机，加大黄、栀子以清热解毒，蒲黄以活血止血，丹皮以凉血散瘀，白术健脾益气，培土益木，鳖甲软坚散结，滑石清利湿热，从下而去。诸药相互为用，以奏其功。