诊疗要点 · 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多系统受累、高度异质性的自身免疫性疾病，多系统受累临床表现和免疫学异常（特别是抗核抗体阳性）是SLE的主要特点，具有两个以上系统受累合并自身免疫证据的年轻女性应怀疑SLE。 · 目前普遍使用的SLE疾病分类标准包括：1997年ACR标准、2012年SLICC标准和2019年EULAR/ACR分类标准。 · SLE病情复杂多变，疾病活动度和严重性的正确评估是制订治疗方案和判断预后的重要依据。SLE确诊后可根据SLEDAI评分评估疾病活动度，其内容包括临床症状和实验室检查。 · SLE的药物治疗应该根据病情的轻重程度、器官受累和合并症情况，结合循证医学证据，制订个体化方案。 · 育龄期女性是SLE的主要发病人群，SLE患者妊娠后母婴并发症均高于普通人群。SLE患者应在疾病稳定的前提下考虑妊娠，并在整个过程中由风湿科和产科多学科协作管理。 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是以自身免疫性炎症为突出表现的经典弥漫性结缔组织病；其发病机制复杂，目前尚未完全阐明。SLE的主要临床特征包括：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多器官及系统受累。该病好发于育龄期女性，女性发病年龄峰值为15～40岁，女∶男比例为（7～9）∶1。该病的发病率和患病率在不同种族人群中具有一定的差异，在亚洲及太平洋地区，SLE的年发病率为（2.5～9.9）/10万，患病率为（3.2～97.5）/10万。为了进一步普及对SLE的认识，提高我国SLE的诊治能力，中华医学会风湿病学分会在2005年出版的《临床诊疗指南·风湿病分册》中“第八章 系统性红斑狼疮”的基础上，制定了本诊疗规范。 一、临床表现 SLE的临床表现具有高度异质性，系统受累表现多样，病程和疾病严重性不一；不同患者的临床表现各不相同，同一患者在病程的不同阶段会出现不同的临床表现；相同系统受累的患者治疗应答的预后也具有明显差异。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。 1.全身症状 全身症状通常是SLE患者起病的主要表现之一，也是治疗稳定的SLE患者出现疾病活动的警示。SLE患者的全身症状包括发热、疲乏和体重下降。发热通常为SLE疾病活动的重要提示，但需要与感染导致的发热相鉴别。疲乏是SLE患者最常见的主诉之一，由多种因素造成。 2.皮肤黏膜 皮肤黏膜损害见于大部分SLE患者，特异性狼疮皮肤损害典型表现为面颊部蝶形红斑，也可表现为亚急性皮肤型狼疮和慢性皮肤型狼疮。其他特异性表现包括狼疮性脂膜炎、冻疮样红斑狼疮和肿胀型红斑狼疮。非特异性皮肤黏膜表现包括网状青斑、雷诺现象、荨麻疹、血管炎、扁平苔藓等。此外，SLE患者常出现光过敏、脱发、口腔黏膜溃疡等。 3.肌肉骨骼 典型的关节受累表现为对称分布的非侵蚀性关节痛和关节炎，通常累及双手小关节、腕关节和膝关节。全身性肌痛与肌肉压痛在SLE患者中常见，部分患者出现肌炎伴近端肌无力和肌酸激酶升高。缺血性骨坏死可见于少数SLE患者，最常累及部位为股骨头，部分与激素治疗相关，长期激素治疗者需警惕。 4.肾脏 狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE患者预后不良的主要危险因素，详见“狼疮肾炎诊疗规范”章节。 5.神经、精神系统 SLE出现中枢神经系统或外周神经系统受累，称为神经精神狼疮（neuropsychiatric SLE，NPSLE）。最常见的弥漫性中枢神经系统狼疮表现为认知功能障碍、头痛和癫痫。当患者出现中枢神经系统症状时，需要与脑血管意外、中枢神经系统感染等情况相鉴别。常见精神症状包括抑郁呆滞、兴奋狂躁、幻觉、猜疑、强迫观念等，此时需与激素所致精神症状进行鉴别。脊髓受累最严重的表现为横贯性脊髓炎，患者可出现截瘫和二便失禁，需要及时诊断并应用大剂量激素治疗，延误治疗常导致患者残疾。外周神经系统受累可表现为吉兰-巴雷综合征、单发或多发的单神经病变、自主神经功能障碍、重症肌无力、多神经病变等。SLE患者中枢神经系统受累具有较高的致残率和致死率，是重症狼疮的表现，需要尽早识别并给予合适的治疗。 6.肺 最常见症状为胸膜炎，部分患者可合并胸腔积液。急性狼疮性肺炎可表现为咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难和低氧血症，影像学可见双侧或单侧的肺部浸润，通常较难与肺部感染相鉴别，需结合病史、病原学检查和治疗反应。弥漫性出血性肺泡炎罕见，但死亡率高，通常发生在疾病高度活动的患者中，表现为咯血、贫血和呼吸困难。肺间质损害常见肺间质纤维化。肺动脉高压可表现为劳力性呼吸困难、干咳和胸痛等，肺动脉高压症状隐匿，严重影响患者预后和生活质量，应重视对患者的筛查和随访。肺萎缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍，极其罕见。 7.心脏 最常见的心脏受累表现为心包炎，可表现为有症状或无症状的心包炎，伴或不伴心包积液，但较少发生心脏压塞。心肌炎相对少见，主要表现为心律失常和心力衰竭，MRI可检测出无症状的亚临床型心肌损害。SLE患者心脏瓣膜病变可表现为瓣膜增厚和疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），瓣膜病变通常无临床症状，但易继发外周血管栓塞和感染性心内膜炎。瓣膜病变常与抗磷脂抗体阳性相关。SLE患者动脉粥样硬化和冠心病的发生率显著增高，需加强筛查。 8.消化系统 SLE患者出现消化道症状并不少见，但很多症状与疾病活动无关，加之治疗SLE的药物（如糖皮质激素、非甾体抗炎药等）常引起胃肠道不良反应，因此需排除药物反应。常见与疾病相关的胃肠道症状包括腹痛、呕吐、腹泻及假性肠梗阻等，影像学可表现为肠壁水肿（典型的CT表现为“靶征”或“齿梳征”）伴或不伴肠系膜血管炎表现，少数患者出现肠系膜血栓或梗死，临床表现为急腹症。肝脏累及在SLE患者中并不少见，但大部分为无临床表现的实验室异常（肝酶升高），部分患者可合并自身免疫性肝炎。SLE相关胰腺炎发生率较低，但病情严重，常与疾病高度活动相关。蛋白丢失性肠病极为罕见，表现为低蛋白血症、高度水肿和多浆膜腔积液。 9.血液 血液系统受累较为常见，主要表现包括白细胞减少、贫血、血小板减少和淋巴结肿大。SLE可以出现白细胞减少，但治疗所用的细胞毒性药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。贫血包括慢性病贫血和自身免疫性溶血性贫血，溶血性贫血通常发病急且病情重，多有网织红细胞升高，库姆斯试验（Coombs test）阳性，通常需要大剂量激素治疗。血小板减少的常见原因为免疫性介导的血小板破坏，少见原因包括血栓性微血管病变（包括血栓性血小板减少性紫癜）以及骨髓受累（如噬血细胞综合征或自身免疫性骨髓纤维化），合并磷脂抗体综合征的患者也可出现血小板减少。血液系统受累的严重并发症是血栓性血小板减少性紫癜和噬血细胞综合征，两者的病死率较高，需要及时识别与治疗。血栓性血小板减少性紫癜的主要表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、急性肾衰竭、中枢神经系统症状和发热。噬血细胞综合征（又称“巨噬细胞活化综合征”）极为罕见但病死率极高，继发于SLE的噬血细胞综合征可与疾病活动或感染相关，表现为发热、脾大、血细胞减少、氨基转移酶升高、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症、骨髓或外周血可见噬血细胞。 10.其他 SLE患者可有眼部受累是干燥性角膜结膜炎，表现为眼干涩、异物感、灼热感、泪少、视物模糊等，常与继发干燥综合征相关。视网膜血管病和视神经炎是威胁患者视力的严重并发症，患者若未得到有效治疗可在数天至数周内致盲。SLE患者常继发干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口眼干。部分SLE患者出现肝酶升高，仅少数出现严重肝损伤和黄疸。 二、辅助检查 1.一般辅助检查 SLE临床表现的多样性导致其一般实验室检查同样具有多样性。根据SLE患者所受累器官/系统的不同，其一般实验室检查结果亦有所不同，但患者通常会表现为红细胞沉降率升高。血液系统受累的患者可表现为白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少和贫血等；血白蛋白水平下降、肌酐升高、尿常规异常等辅助检查结果提示SLE肾脏受累。 此外，免疫复合物激活经典补体途径导致相关补体成分消耗，补体C₃、C₄和总补体活性CH50下降。然而，低补体血症并非SLE特异性，任何有免疫复合物参与发病的疾病均可有低补体血症。 2.诊断性检查 免疫荧光抗核抗体（IF-ANA）是SLE的筛选检查。对SLE的诊断灵敏度为95％，特异度相对较低为65％。除SLE之外其他结缔组织病的血清中也常存在抗核抗体（antinuclear antibody，ANA），部分慢性感染也可出现低滴度的ANA。 ANA包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。抗Sm抗体见于10％～30％的SLE患者，对SLE诊断具有高度特异性；抗SS-A和抗SS-B抗体是干燥综合征的特征型抗体，也可见于SLE患者，通常与亚急性皮肤红斑狼疮、新生儿狼疮以及胎儿心脏传导阻滞相关。抗dsDNA抗体见于60％～80％的SLE患者，该抗体对SLE诊断的特异度为95％，灵敏度为70％。 此外，SLE患者常出现抗磷脂抗体（anti-phospholipid antibody，aPL），aPL包括狼疮抗凝因子（LAC）、抗心磷脂抗体（ACA）和抗β2糖蛋白抗体。aPL阳性患者发生血栓和妊娠并发症（如复发性流产）风险增高。aPL检测结果会随时间变化，因此需要定期复查。部分患者可出现低补体血症。 3.病理检查 SLE患者出现皮肤受累时，可行皮肤活检。急性皮肤型狼疮可表现为表皮萎缩，基底细胞液化变性；真皮浅层水肿，皮肤附属器周围淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在IgG、IgM、IgA和/或补体C₃沉积。盘状红斑皮损病理表现为表皮角化过度、毛囊口扩张，颗粒层增厚，棘层萎缩，表皮突变平，基底细胞液化变性；真皮浅层可见胶样小体，皮肤附属器周围见较致密的灶状淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在免疫球蛋白沉积。 SLE患者出现肾脏受累时，肾活检通常表现为免疫复合物相关肾小球肾炎，详见“狼疮肾炎诊疗规范”章节。 三、诊断与评估 1.SLE的诊断要点 SLE是一种多系统受累、高度异质性的自身免疫性疾病，接诊医师应对患者进行全面的病史采集、体格检查和实验室评估，其诊断要素包括多系统受累的临床表现和免疫学异常（特别是抗核抗体阳性）。具有两个以上系统受累合并自身免疫证据的年轻女性，需高度警惕狼疮。具有典型皮肤表现的狼疮往往不容易漏诊，但一些早期不典型SLE可表现为：抗炎退热治疗无效的反复发热；反复发作的非致畸性多关节痛和多关节炎；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或非高危人群脑卒中发作等。 2.SLE的分类标准 近年来，随着对SLE认识的不断深入和免疫学检测的进展，SLE的疾病分类标准不断更新，在提高灵敏度和特异度的同时，也促进了SLE的早期诊断。目前普遍采用的诊断标准包括：1997年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）修订的SLE分类标准，2012年系统性红斑狼疮国际协作组（Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC）发布的分类标准（表4-1），2019年欧洲风湿病学会（European League Against Rheumatism，EULAR）/ACR联合发布的分类标准（表4-2）。 注：①入选患者必须满足ANA阳性（Hep2免疫荧光法≥1∶80）；②在每个领域，只有最高权重标准的得分计入总分；③对于每条标准，需排除感染、恶性肿瘤、药物等原因；④至少符合一条临床标准；⑤既往和现患均可评分；⑥各领域最高权重相加≥10分的患者可以分类诊断为SLE。 分类标准的变迁，体现以下几个方面的更新：①重视肾脏病理；②重视免疫学指标；③重视早期诊断；④重视更新流行病方法学。2012年SLICC分类标准与1997年ACR分类标准相比，灵敏度增加（94％），而特异度不变（92％）；2019年EULAR/ACR标准的灵敏度和特异度分别为96％和93％。 编写组： 刘 毅 四川大学华西医院 沈 南 上海交通大学医学院附属仁济医院 赵 毅 四川大学华西医院 段利华 江西省人民医院 宋立军 山东大学齐鲁医院 刘 艺 四川大学华西医院 曾小峰 北京协和医院 编辑组： 耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩 中华医学会风湿病学分会 最新《风湿病诊疗规范（2021）》将陆续推出，请持续关注“中华风湿病学会”官方公众号
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