缺血性脑卒中又称为脑梗死，对于急性脑梗死（发病2周内）的患者，溶栓治疗是目前最重要的恢复血流的措施，但是由于有效抢救时间窗短且禁忌证众多，故在临床中较难以实施。抗血小板治疗在脑梗死急性期及二级预防中具有极其重要的作用。早期启动抗血小板治疗则显得尤为重要，不仅可以显著降低病死率及致残率，还可有效预防脑卒中复发。阿司匹林、氯吡格雷、吲哚布芬是常用的抗血小板药物，下文分别在作用机制、外科手术患者术前停药时间、不良反应、询证医学证据等方面做一下比较。
01
作用机制方面：
阿司匹林是一种非选择性环氧合酶（COX）抑制剂，主要通过与COX-1上的丝氨酸残基发生不可逆的乙酰化反应，导致COX-1失活，从而抑制花生四烯酸（arachidonic acid，AA）的代谢，导致其代谢产物血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）生成减少，而TXA2具有强大的促血小板聚集的作用，其生成减少最终导致血小板聚集功能受到抑制。
氯吡格雷是一种二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体P2Y12拮抗剂。它是一种前体药物，在体内需经肝脏内的细胞色素（cytochrome，CY）P450酶系统的作用转化成活性代谢产物才能发挥药理作用，从而达到抑制血小板的激活和聚集过程。
吲哚布芬也是一种COX-I抑制剂，是可逆抑制血小板环氧化酶，使血栓素生成减少。抑制二磷酸腺苷（ADP）、肾上腺素和血小板活化因子、胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集。降低血小板三磷酸腺苷、血清素、血小板因子和β-凝血球蛋白的水平，降低血小板粘附性。还可通过降低前列腺素E2表达水平，影响组织因子的活性，发挥一定的抗凝作用。
02
外科手术患者术前停药时间：
阿司匹林需在术前7-10d停药；氯吡格雷术前至少停药5d；吲哚布芬术前24h停药即可。
03
不良反应方面：
阿司匹林主要是上下胃肠道不适、如消化不良、胃肠道和腹部疼痛，罕见胃肠道出血和穿孔。增加出血风险。肾损伤和急性肾衰竭。
氯吡格雷：出血事件。胃溃疡和十二指肠溃疡，胃炎呕吐，恶心，便秘，胃肠胀气。皮疹，瘙痒，皮肤出血。血尿等。
吲哚布芬：常见消化不良、腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、齿龈出血及鼻衄；少数病例可出现胃溃疡、胃肠道出血及血尿。如出现荨麻疹样皮肤过敏反应应马上停药。
04
询证医学证据方面：
建议急性缺血性卒中患者在发病后24～48 h内服用阿司匹林。对于静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24 h后服用阿司匹林（Ⅰ类推荐，A级证据，证据级别高）。阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（每次100 mg，每日2次）是可行的（Ⅱb类推荐，B级证据，证据级别稍低）。
在经皮冠状动脉介入治疗后的慢性维持期内发表在柳叶刀上的前瞻性随机对照实验研究结果表明：与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、急性冠状动脉综合征导致的再入院和BARC3型及以上出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要确定单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。（证据级别较高）
综上：三种抗血小板药物是临床常用药物，均具有较强的抗血小板作用，阿司匹林和氯吡格雷具是指南推荐的一线用药，期待有更多的临床试验为吲哚布芬提供询证支持，使其能在临床中有更多的应用。
天津市海河医院药剂科
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供稿：荆颖
审核：白志宇
编辑：荆颖
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