深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓形成后综合征（PTS），可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
2 临床表现
急性期：发病14天以内；主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
亚急性期：发病15~30天；患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。（Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。Neuhof 征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。）
慢性期：发病30天以后；可发展为PTS，一般是指急性下肢 DVT 6 个月后，出现慢性下肢静脉功能不全。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有20%~55%的患者发展为PTS，其中5%~10%的患者发展为严重的PTS。
严重的下肢 DVT，患者可出现股青肿，是下肢 DVT 中最严重的情况，多由于髂股静脉及其属支血栓阻塞。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可引起相应PE的临床表现。
3.辅助检查
1）血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性差，可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
2）彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（>90%），对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。
3）CT静脉成像（CTV）主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。
4）磁共振静脉成像（MRV）能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。
5）静脉造影：准确率高，是诊断下肢 DVT的“金标准”。
4 临床可能性评估（表3）
低度≤0 分；中度 1~2 分；高度≥3 分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
5 诊断流程 见图 1
推荐：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者进一步超声检查。
6 DVT的早期治疗
1）抗凝 抗凝是DVT的基本治疗。
---普通肝素 使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉注射，之后以10~20U/（kg·h）静脉泵入，以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使其延长至正常对照值的1.5~2.5倍。普通肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素5天后出现，HIT诊断一旦成立，应立即停用。
---低分子肝素（如那曲肝素等）出血不良反应少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
---维生素K拮抗剂（如华法林）是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR）。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5~6.0mg/d，2~3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0、并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。
---直接Ⅹa因子抑制剂 如利伐沙班，单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当，推荐用法：前三周15mg，一天二次，维持剂量为20mg，一天一次。
---直接Ⅱa因子抑制剂，阿加曲班，静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。
推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂，在INR达标且稳定24小时后，停用低分子肝素。
推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。
2）溶栓治疗
---溶栓药物 尿激酶最常用，溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000U/kg，30分钟内静脉注射，继以60万~120万U/d，维持72~96小时，必要时延长至5~7天。
---降纤药物 常用巴曲酶，是单一组分降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。
---溶栓治疗的适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命>1年和低出血并发症的危险。
---溶栓治疗的禁忌证：①溶栓药物过敏；②近期（2~4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压［血压大于160/110mmHg］；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形 患者；⑩年龄>75 岁和妊娠者慎用。
3）手术取栓 是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
4）经皮机械性血栓清除术（PMT）
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1 年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT 等治疗。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。
5）下腔静脉滤器
推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议植入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器：①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；②急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
6）压力治疗 血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。
7 DVT的慢性期治疗
1）抗凝治疗
推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。
推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在 2.0~3.0，需定期监测。
2）其他治疗
---静脉活性药 包括七叶皂苷、黄酮类等。
---类肝素抗栓药物 如舒洛地特。
3）物理治疗 间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。
推荐：对于DVT慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。
李晓强,张福先,王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J].中国血管外科杂志(电子版),2017,9(04):250-257.
联系客服
