细节决定成败

说明：文图无关，附图为山东大学齐鲁医院(青岛)封茂燕药师在病房和患者进行交流并对患者进行用药教育和指导。

作为药事工作者，我们不是搞尖端的科研，不能像科学家或新药研发者那样有杰出的贡献和卓越的建树，但我们能在日常工作中，把握好这些看似微不足道的细节，把握全局，成就不显见的平凡。

细节一

司空见惯的问题重复出现便不觉得稀奇了，例如氟哌噻顿美利曲辛（黛安神）为何早餐、午餐服？对这细节，我一开始也是不以为意，后来见多了，感觉其中肯定有原因，翻查资料：早餐、午餐服是考虑小剂量的黛安神会有兴奋作用，而抑郁症状表现为晨重暮轻，这个时候用药正好对应症状，严重者中午加服一片，正因为有兴奋作用，晚上服则影响睡眠，针对症状和副作用，都建议白天服用。

细节二

医生偶尔会把多潘立酮与消旋山莨菪碱开在一起，而且还没有特别交待病人，这个现象还是给细心的同事发现了，存在用药不合理，这细节很容易被忽略。多潘立酮与消旋山莨菪碱，这个药是名副其实的“加快减慢”（拮抗作用），多潘立酮增强胃动力，促进胃肠道蠕动；而消旋山莨菪碱则为抗胆碱药，减少胃肠道蠕动和腺体分泌，舒张胃肠道平滑肌，起解痉作用。如真有必要合用，应嘱咐患者相隔一定的时间服用。

细节三

也跟消旋山莨菪碱有关，诊断：重症肌无力，用药：溴吡斯的明60mg tid，消旋山莨菪碱10mg tid，氯化钾缓释片1g tid ，醋酸泼尼松片10mg qd，用药分析：溴吡斯的明是拟胆碱药，对症重症肌无力，氯化钾改善乏力症状，醋酸泼尼松有使用也不难理解：重症肌无力是一自身免疫病，激素辅助治疗。可消旋山莨菪碱就有点风马牛了，问患者无胃肠道不适，也不存在微循环障碍，奇怪了，难道某些细节被忽略了吗？果然：消旋山莨菪碱的频次和溴吡斯明一致，作用是拮抗嗅吡斯的明这拟胆碱药在外周的兴奋胆碱能神经作用，如缩瞳、流涎、大汗和其他腺体分泌过度的副作用。

细节四

序贯治疗：指药物治疗疾病时，初期采用静脉给药方式，待临床症状基本稳定，改用口服药物治疗的方法，多应用于抗生素，也用于抗病毒、抗肿瘤等。头孢菌素类为时间依赖型，即给药期间血药浓度超过致病菌最小抑菌浓度（MIC）的时间越长，抗菌活性越强，给药策略是尽可能延长T>MIC的时间。氟喹诺酮类也因抗菌后效应（PAE），口服具有良好的生物利用度，其也适用于序贯治疗。可细节又提醒了我注意另外一个现象：个别医生在开具静脉用药时，没有在口服药处标注，或是根本就不是同个药，还序贯啊？比如静脉用头孢替唑，口服用头孢呋辛；明明静脉是头孢，口服却来了个左氧片，这是让我们看成序贯还是联用？但如果不注意这些细节，都有可能出现误判或因为重复用药导致剂量过大。

诸如左氧沙星常与铝碳酸镁等含金属离子的药物不能同服，补铁药物不能与钙片同服，痛风急性期不宜服别嘌醇和苯溴马龙等等的细节，都是平时医生和我们极易忽略的，只有仔细留意问题并耐心解决问题，才会从中学到许多，更大地提高我们的药学服务水平。

本文作者：中山市陈星海医院张伟杰药师，已授权临床药师网微信公众平台发表。