2015年美国心脏病学会公布的症状包括:典型的肌肉疼痛和无力位于近端,并且呈对称性,通常影响较大的肌群,如大腿、臀部、小腿和背部的肌肉。通常出现在早期,一般在他汀治疗后4-6周;再次服用也可更早出现;或服用多年后出现;经常在体力活动后出现。当出现了肌肉症状,并且肌酸激酶(CPK)高于正常上限10倍时,就可以诊断为肌炎。肌炎每年的发生率为1/10000-1/1000。
病人出现肌病的危险因素包括高龄,本身疾病状态,大剂量他汀类,药物相互作用。前面两个因素常常不在我们掌控之中,我们临床药师能做并且应该做的是从后面两个因素入手。药物相互作用与他汀的代谢途径息息相关,如洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀代谢依赖于CYP3A4酶系统,氟伐他汀依赖于CYP2C9酶系统,普伐他汀完全不从2C9代谢。通过影响CYP3A4酶系统而抑制他汀类代谢的药物有环孢素、钙离子拮抗剂(硝苯地平、地尔硫卓)、大环内酯类抗生素(克拉霉素、红霉素)、吡咯抗真菌类药物(酮康唑)、蛋白酶抑制剂(利托那韦)、葡萄柚果汁等。抑制CYP2C9酶的药物包括阿普洛尔、华法林、甲苯磺丁脲。除了上述药物会影响他汀类代谢,吉非他齐也要谨慎与他汀类合用,但吉非他齐不是影响CYP酶系,它是干扰他汀类的糖脂化,因此减少他汀从肾的消除,这使所有他汀(除了氟伐他汀)在循环中的浓度增加了2倍~4倍。他汀类出现肌病的概率很低,当没有上述合用药情况时更少出现。所以如果有可能,最好尽量避免同时使用上述药物。例如某患者需要在某个时期内使用红霉素类抗生素,那么这段时间就应该停用他汀类药物,直到停止红霉素之后再继续使用。
还能不能轻松地解决肌病的问题
但是基于临床病情的复杂性,岂是医生和临床药师一句避免使用就能避免得了的,往往我们必须去合用上述药物,那么还能不能轻松地解决肌病的问题?别担心,我们还有以下的策略:
1、减量与间断应用。他汀类起始剂量就可以使LDL-C显著降低20%-40%,每日剂量增加一倍LDL-C降低只能再增加6%-7%。
2、他汀类药物之间的转换应用。氟伐他汀通过CYP2C9酶代谢,影响此酶代谢的其他药物较少,相当较安全。普伐他汀具有亲水性的磺酸基团,CYP酶系不是主要的代谢途径。最晚上市的瑞舒伐他汀主要以原型排泄,受其他药物的影响比较小。PRIMO研究中出现肌肉症状的比例分别为辛伐他汀(18.2%)、阿托伐他汀(14.9%)、普伐他汀(10.9%)、氟伐他汀(5.1%)。约九成患者换用另一种他汀类药物后可以耐受。
3、小剂量他汀与非他汀药物合用或换用。非他汀降脂药物包括依折麦布、胆汁酸结合剂和非诺贝特,欧洲已不再使用烟酸治疗。他汀与依折麦布合用可使LDL-C降低46%-61%。非诺贝特能使LDL-C降低15%-25%,更适用于同时伴有高甘油三酯血症的患者。
4、保护性药物的联合应用。尽管宣传使用辅酶Q10和维生素D补充剂可以缓解肌肉状态,不过还需要进一步的随机对照实验进行研究。
如果不停用他汀类,需要密切关注肌肉状况。如果一旦出现严重的肌肉疼痛,全身乏力,肌红蛋白尿或肌红蛋白血等现象,应该高度怀疑横纹肌溶解,这个时候就不要再勉强了,应该立即停止服用他汀。
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