【护士须知】浅谈中心静脉穿刺置管术
中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉；中心静脉压（CVP）是指上、下腔静脉进入右心房处的压力，是血液在右心室舒张充盈期被推送进入心室时的压力，是通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。中心静脉是临床上重要的静脉通路，在麻醉手术中，尤其是在急救病人时，中心静脉导管将会成为一根救命的导管。
一、为何要做中心静脉穿刺
中心静脉穿刺置管具有监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入及治疗的作用。
二、中心静脉压监测的临床意义
正常值CVP的正常值为5—12；CVP为0~5cmH20时，表示心腔充盈差或循环血容量不足；大于15cmH20，可能为心功能不全、心包填塞、输液过多或外周血管收缩等所致，应参考临床症状与其它血流动力学监测指标如PCWP予以判断。
三、中心静脉穿刺的适应证与禁忌证
（一）适应症
（1）各类重症休克、脱水、失血和容量不足的病人，迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施；
（2）心肺功能不全的病人，要严格掌控循环容量；
（3）各类心血管手术及其他大而复杂的手术；
（4）大量输血和换血疗法；
（5）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；
（6）经导管安装心脏临时起搏器；
（7）抽吸空气栓子；
（8）肿瘤病人，为保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死；
（二）禁忌症
（1）血小板减少或其他严重凝血机制障碍者；
（2）局部皮肤感染者，需另换穿刺部位；
（3）血气胸病人；
（4）近期放置心脏起搏器电极；
四、穿刺途径和风险
（1）锁骨下静脉穿刺有产生气胸风险；
（2）右颈内静脉穿刺安全、可行，误穿动脉可形成血肿；
（3）左颈内静脉穿刺容易损伤胸导管，产生乳糜胸；
（4）颈外静脉穿刺，因静脉弯曲注入锁骨下静脉，插入导管到上腔静脉可能有些困难；
（5）股静脉穿刺容易导致污染和感染，深静脉血栓发生率高；
（6）贵要静脉也可用，如果送管困难，可将手臂外展，头偏向插管侧，以减少导管进人颈静脉机会；
（7）应用中心静脉引导设备定位穿刺，可增加成功率减少风险；
五、穿刺技巧
临床上常用的穿刺途径：右侧锁骨下静脉及右侧颈内静脉
（1）穿刺前管道的冲洗：穿刺前应该戴上口罩帽子、无菌手套，打开穿刺包，将用到的物品摆放在合适的位置，用肝素盐水充满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。
（2）穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键。
体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高，使胸廓呈伸展状态(类似于我们正常时的扩胸动作)，这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，锁骨下静脉随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。
锁骨下静脉穿刺：锁骨中点下尽量离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖可能性小，进针方向为直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖到锁骨后稍向后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可保持水平继续进针，一边进针一边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉，因为斜面方向不对，导丝往往进入颈内静脉或对侧锁骨静脉，另外若穿刺置管时头偏向同侧，则导管不易逆向颈内静脉。
(4)置管深度：导管尖端位于上腔静脉的上半部份最为适宜，此部份上腔静脉位于心包反摺线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经颈内静脉和锁骨心下静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：成人12~13cm，小儿按身高<100cm则置管深度(cm)=身高（cm）>100cm则置管深度（cm）=身高(cm)/10-2。
考点提示
操作的过程中，切忌只顾于操作而忘记观察判断并发症的发生。
（1）穿破动脉：由于常用的静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。
（2）血气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺，避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。
（3）气栓：在头高位或者用力吸气时容易发生，因此穿刺时取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。
（4）心律失常：因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生心室纤颤，因此送导丝时注意深度，不应超过腔静脉。
（5）心脏压塞：很少发生，多因导丝或导管穿破心脏所致。
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