编者按：羊水栓塞是严重的分娩并发症，大多发病突然，病情凶险。因发生案例较少，大家对羊水栓塞的发生与救治还存在着一些误区。宫缩过强会导致羊水栓塞吗？羊水栓塞的正确救治方式是什么？未来救治羊水栓塞的发展方向是什么？在采访中王谢桐教授将向我们一一作出解答。
中国妇产科网：王教授您好，羊水栓塞是严重的分娩并发症，其高危因素都有哪些呢？
王谢桐教授：大家好！羊水栓塞是分娩期严重的并发症之一，它的发生率很低。目前对它的研究很多，但是大部分研究还是基于临床研究。羊水栓塞，目前还认为它是不可以预测也是不可以预防的。关于它的高危人群，目前的研究认为它可能与前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、重度的子痫前期等病症相关性更强。另外，像剖宫产术、产钳、胎头吸引器这些手术助产器械对于羊水栓塞的发生可能也会有一定影响。那么药物引产与羊水栓塞的发生是否有关联？在2016年美国母胎医学分会发布的指南里，就药物性引产和羊水栓塞之间的关系，它的文献报道是不一致的。而目前关于药物引产与羊水栓塞的关系，有三篇比较主要的文章。美国一篇、加拿大一篇、英国一篇。那么这三篇文章里面，都有几十例到几百例的羊水栓塞病例，若进行一个回顾性的调查，这三篇文章的结论都是不一致的，美国那一篇认为，引产与羊水栓塞没有关联，另外两篇认为是有一点关联，但OR值只有一点几，而前面说到的那些高危因素，如前置胎盘、胎盘早剥、还有子痫前期等，这些高危因素的OR值都在十几到几十这个范围内。并且手术助产的发生率也比较高。再一方面，药物引产的这些孕妇，之所以孕产妇要靠药物引产，孕产妇一定是有特殊的情况不能正常分娩。并且在引产以后，她的剖宫产率以及她的助产率都比自然分娩的孕产妇要高。由于多方面因素混杂，所以说我们不能就此来说药物引产会导致羊水栓塞，因为二者关系并不是很明确。
中国妇产科网：王教授您好，宫缩过强是诱因吗？
王谢桐教授：那么宫缩过强是不是诱因呢？发动宫缩的时候，宫腔压力会大于40mm汞柱，由于这个时候宫腔有压力，子宫的血管都在闭锁着，羊水是进不去的。所以说宫缩过强，并不是把羊水挤到血管里面去的原因。那么为什么经常会见到患者发生宫缩，然后可能会伴随着羊水栓塞的发生，那么到底宫缩过强是羊水栓塞的原因，还是结果？大量的文献包括威廉姆斯产科学，包括美国的ACOG的指南里面都是这样认为：宫缩过强是羊水栓塞的结果而不是羊水栓塞的诱因。因为在羊水栓塞发生的时候，会导致儿茶酚胺的分泌升高，儿茶酚胺会导致宫缩过强，所以说宫缩过强是羊水栓塞发生的结果而不是诱因。
中国妇产科网：王教授您好，目前临床是否存在对羊水栓塞过度的诊断？对此您有何看法和建议呢？
王谢桐教授：羊水栓塞是临床诊断，而不是实验室诊断。如果是发生在产时，或者是在产后半小时以内患者出现低血氧、低血压和凝血功能障碍等症状时，尤其是在其他的原因所不能解释的情况下，我们就应该高度怀疑它是羊水栓塞。因为在孕产妇分娩时可能会出现各种各样的危机的情况，这些情况，有很多都是致命的。不要把所有病症都当成羊水栓塞，在1948年美国一位学者提出：“不要把羊水栓塞当成产科一些严重疾病的垃圾桶”。如果把诊断不清的产科危重疾病，都把它当成羊水栓塞，那是不对的。当然，如果在出现了前面讲到的，低血压、低血氧、凝血功能障碍时，并且是其他原因所不能解释的时候，我们就要考虑到羊水栓塞的诊断。确定诊断以后，我们要进行对症处理。最重要的环节是心肺复苏，因为在羊水栓塞最早期的阶段是肺动脉高压，但肺动脉高压是暂时性的。它会导致心衰竭，在这个时候我们要尽快的去进行心肺复苏，保证有足够的血液与足够的气体到达肺脏，能够进行血氧的交换，来解决低血压，低血氧的问题，这样才能够建立一个良性的一个循环。所以说在羊水栓塞目前的临床上有些是存在过度诊断问题。比方说一位患者宫缩乏力性产后出血，我们没有及时的去补充凝血因子，在出血量增多了以后，就会导致消耗性的凝血功能障碍，这个时候，临床医生就容易把这种症状诊断为羊水栓塞，或者叫做“迟发性的羊水栓塞”。而实际上它并不是羊水栓塞。所以在产后出血的时候，我们要早期识别早期处理，及时的在出血较多的时候，采用大量的输血方案进行按比例的输血，以保证凝血功能能够在一个正常的范围之内。
中国妇产科网：王教授您好，国内外对羊水栓塞的救治，有何最新进展？国内未来可能是怎样的发展方向呢？
王谢桐教授：因为羊水栓塞是个非常罕见的症状，我们过去的教科书在对于出现低血压、低血氧、心跳骤停等问题时，提出采用心肺复苏处理的非常少，而更多的时候是选择用地塞米松，用肝素、用氨茶碱用罂粟碱等药物来治疗。在新的羊水栓塞处理指南里指出，发生了这些诸如心肺衰竭的情况下，我们重点的处理目标是高效的心肺复苏，就是要有足够的氧气到达肺脏，有足够的血液到达肺脏，那就需要通过心外按摩，正压通气。如果在羊水栓塞发生的时候，患者出现了心跳骤停，但麻醉师不在身边，在麻醉师赶来的过程中，我们要对患者使用气囊面罩正压通气。并且在心肺复苏的同时，还要提血压，使用正性肌力的药物，比如说用肾上腺素，用多巴胺等，用这些药物来升高血压。另外，还需进行支持治疗，如凝血功能不正常是因为凝血因子消耗了，我们就要及时为患者补充血浆，补充冷沉淀，补充纤维蛋白原等来进行救治。那么患者最初的阶段是肺动脉高压和右心衰，肺动脉高压在羊水栓塞中是一个暂时的一个过程。我们通过扩张肺血管的药物，如果度过这一个阶段，那么才能够为我们后续的治疗提供机会。所以基础治疗很重要。在过去治疗的过程中，我们还存在一个误区——我们大量的去给患者补液。有一些孕妇救治后全身水肿，甚至一捏皮肤都向外渗水，这样过度的补液是非常不利的。所以在新指南里面，特别强调，要限制液体的进入，我们应该给患者输血、用红细胞、用凝血因子，去度过最危机的时候，后面要去处理的是凝血功能异常、产后出血的处理以及多脏器功能衰竭的处理。那么我们有很多新技术也可以用到羊水栓塞的治疗过程中。比方说我们可以使用膜肺、用主动脉球囊反搏、用体外循环，用血栓弹力图监测凝血的过程等等。在今后我们万一遇到了羊水栓塞的话，应该把这些较新的治疗措施，应用到患者身上，现在教科书上常用的药物，如氨茶碱、罂粟碱，这些扩张血管扩张支气管的药物，可能效果不如前列环素、一氧化氮等，所以我们在今后的临床实验中，要把这些新的疗法新的监测方法应用到患者身上，来观察它最后的疗效。我想这是我们将来在这些病人救治中的一个方向。
中国妇产科网：非常感谢王教授的精彩解答，谢谢。
专家介绍
王谢桐，男，主任医师，教授，医学博士，博士生导师，擅长：孕产期保健、妊娠合并症的诊治、产科危重病人抢救、各种难产处理、习惯性流产的诊治、产前诊断、优生与遗传咨询及胎儿监护，率先开展脐带穿刺术和多胎妊娠孕中期选择性减胎术。
采编：赵骥一
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