ACOG 产后大出血临床指南(76)，2006年10月(替代2002年1月编号为266的委员会意见)
问1 ：我们以前也有过这方面的指南，到底看哪一版本？这是2006年的文件，都已经10年了，还管用吗？
答：
ACOG委员会负责了本次实践公告的制定，其中产科学部分得到了William N. P. Herbert，MD和Carolyn M. Zelop，MD的协助。本公报的主旨在于帮助医师们做出恰当的妇产科决策，但不应当视这些指南为唯一的治疗程序或步骤，实践中可依据患者个体的需要、医疗资源、医疗机构自身技术的局限性或操作方式进行相应调整。2015年再次重申以上观点。
问2： 世界范围内，每4分钟就会有1名产妇死于产后出血，信吗？产后出血还能导致哪些并发症？
答：
在世界范围内，严重出血是引起产妇死亡的单一最重要原因。超过一半的产妇死亡发生在分娩后24小时之内，最常见是由于出血过多。据估计，全世界每年大约有140,000名妇女死于产后出血--平均每4分钟1名[1]。除了死亡，产后出血还可能引起其他严重的并发症，包括成人呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、休克、不孕以及脑垂体坏死(席汉氏综合征)。
问3：产后出血有预兆吗？临床应对产后大出血的策略是什么？
答：
尽管许多高危因素与产后出血相关，但其发生常常没有预兆。所有的产科单位和医师必须具备相应的设施、人员配置和设备以有效应对这种紧急状况。医疗保健组织认证联合委员会推荐进行临床模拟演练，以加强对产妇出血的管理[2]。本公告旨在对产后出血的病因、评估及处理做一综述。
病例
32岁孕妇，身高175cm，体重102kg， G2P0010，因“停经40+4周，头痛、胎动减少一周”于2016年02月20日入院。入院后核对孕周准确，诊断排除了妊娠期高血压疾病。
17:15
BP 138/85mmHg，HR 95次/分，T 37℃，RR 16次/分，妊娠足月腹形，宫缩4-10分一阵，左枕前位，估计胎儿体重3.5kg，内诊： 宫口开大2cm，先露棘上2cm 。胎心率180次/分，胎心基线中度变异，6-25 bpm，缺加速，有变异减速，刺激无反应
17:34
实验室检查：Hgb/WBC/Plt(11.3/8.6/218)，Na/K/Cr(136/3.8/0.42)，ALT/AST/LDH (14/28/285)，尿蛋白(+ -)
19:22
催产素引产
22:10
要求分娩镇痛，疼痛指数6/10
17:24
腰硬联合镇痛，产痛0/10
02/21 - 05:30
自然破膜。疼痛7/10，平面胸11，追加椎管内镇痛药物
02/21 - 09:37 - 10:31
舒张压110mmHg，拉贝洛尔40 mg，分3次IVP(静脉推注)
02/21 - 10:00
Hgb/WBC/Plt (11.5/11.5/116)，ALT/AST/LDH (14/51/686)。硫酸镁注射液4g IVP(静推)，继之1g/h IVgtt
02/21 - 10:14
T38.1℃，泰诺 650 mg PO，氨苄青霉素 2g/庆大 500mg IVgtt
02/21 - 14:00
3%氯普鲁卡因6ml后产钳助产结束分娩。MEWS (Maternal Early Warning Scores产妇危重预警评分) =0，痛 0/10
02/21 - 14:09
新生儿出生 ，3.5 Kg，Apgar 一分钟、五分钟评分6/9，评估出血量800ml，羊水轻度胎粪污染，会阴Ⅱ度撕裂，予修补
02/21 - 14:23
HR 92次/分, BP 128/105mmHg，缩宫素18 u/h 微泵注射
02/21 - 14:43
HR 116次/分，BP 56/35 mmHg，T 38度
MEWS= 5.0
问4：这位产妇属于产后出血吗？产后出血的定义是什么？
答：
为应对分娩中将出现的失血，整个妊娠期间相应出现的生理变化包括：血浆容量增加约40％，红细胞量增加约25%[3]。至今没有统一的、令人满意的产后出血定义。目前常用的诊断依据是阴道分娩估计失血量大于500ml或剖宫产分娩估计失血量大于1000ml，但分娩中的平均失血量可能已经接近该数值[4, 5]。该例产妇阴道分娩，估计阴道出血量达800ml，为产后出血。
问5： 这个800ml出血量估计准确吗？高估了，还是低估了？
答：
不准确。临床上对于失血量的估计相当不准确，普遍严重低于实际出血量，现有几个对失血量估算的指导已显示可提高估计的准确度[6]。血细胞比容降低10%也被用作产后出血的诊断依据，但血红蛋白或血细胞比容浓度的测定也许不能反映即时的血液状态[7]，失血量超过全身血容量的10％时，病人才会出现低血压、头晕、面色苍白和少尿的症状[8]。
问6 ：这例病人是原发性产后出血，还是继发性产后出血？
答：
产后出血通常分为原发性和继发性(国内定义为晚期产后出血)，原发性出血发生在分娩后的24小时内，而继发性出血发生在分娩后24小时到6-12周之间。该例为原发性产后出血。
问7：这例产后出血最先考虑什么原因？
答：
这是一个原发性产后出血病例。原发性产后出血发生在大约4-6%的产妇，80%以上是由于子宫收缩乏力引起[7]，其他的病因见表格“产后出血病因”，出血过多的高危因素见表格“产后出血的高危因素”。
问8 ：从预防角度，每位产妇产后都需要常规使用缩宫素吗？
答：
为了有效预防子宫收缩乏力和与此相关的产后出血，分娩后需马上常规进行缩宫素注射。可在胎儿前肩娩出时注射，美国通常是在胎盘娩出后注射。该例病人接受了常规缩宫素18 u／h微泵静脉注射。
问9： 除了产科医生到场外，需要叫麻醉医生吗？要通知血库吗？
当面临大量失血的情况时，估算失血量和处理必须同时进行。可采取的常规医疗支持措施包括：足够的静脉通道；输注晶体液；通知血库备血；立即与麻醉医生、护士及妇产科医生沟通；采血测定基线实验值。
问10：治疗上，应该如何入手？
答：
在治疗产后出血时，必须平衡好保守性治疗与控制出血、止血之间的关系。这通常需要多学科的合作。在决策制定过程中，首先应考虑侵入性较少的措施。
该病例有体温增高及WBC升高使用抗生素的情况，诊断绒毛膜羊膜炎，产后出血原因子宫收缩乏力多见，首先给予了缩宫素微泵剂量加倍的处置以加强宫缩。
02/21 - 14:43
缩宫素36 u/h 微泵注射
02/22 - 0:43
米索前列醇 1mg，纳肛
02/22 - 10:00
麦角新碱 0.2mg IM
问11： 除了最多见的子宫收缩乏力外，原发性产后大出血的病因还有哪些？
答：
胎盘残留—尤其是胎盘植入、凝血功能障碍、子宫内翻。
问12：产后大出血有哪些高危因素？这例病人有哪些？能事先做点什么？
答：
产程过长、催产、急产、产后出血病史、会阴切开(尤其是正中切开)、子痫前期、子宫过度膨胀(巨大儿、双胎、羊水过多)、手术分娩、亚裔或拉丁美洲裔、绒毛膜羊膜炎。
和这例产妇有关的高危因素有：催产/引产、子痫前期(重度)、绒毛膜羊膜炎。在产程过程中，2月21日09:37诊断子痫前期，10:14体温、WBC升高的时候，应联系血库，至少抽血－血库备案或血抗体检测甚至血交叉。
问13： 该病例有没有切子宫的指征？什么时候考虑？
答：
如果保守治疗效果不佳，为抢救生命可能需要切除子宫。产后出血的处理措施因病人的具体情况不同可能有很大的差异，这取决于出血的原因、可提供的治疗选择以及病人对未来生育能力的期望。但某些情况下需要马上手术，因为花在其他治疗措施上的时间可能危及病人的生命。然而，目前对于产后出血治疗措施的随机对照研究很少，治疗决策通常是基于临床判断。
问14 ：继发性产后大出血又有哪些原因？
答：
胎盘附着部位子宫复旧不全、胎盘胎膜残留、感染、遗传性凝血功能障碍。
问15 ：去美国西北大学普伦蒂斯妇女医院产房，看到墙上张贴着一张大大的产后出血临床处理细则，所有护士办公桌上有一个小的版本，这些真有帮助吗？
答：
产房与手术间张贴有关产后出血的治疗方案对于产后出血的处理还是有一定帮助的。可通过以下链接获取纽约市健康和心理卫生部门的张贴样板：
http://home2.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/ms/ms-hemorr-poster.pdf
1
AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003;67:1–11. (Level III)
2
Preventing infant death and injury during delivery.Sentinel Event ALERT No. 30. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Available at: http://www.jointcommission.org/Sentinel Events/Sentinel EventAlert/sea_30.htm. Retrieved June 12, 2006. (Level III)
3
Chesley LC. Plasma and red cell volumes during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1972;112:440 –50. (Level III)
4
Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gyencol 1962;84:1271–82. (Level III)
5
Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, Bruce S, Paul RH. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1984;64:376–80. (Level III)
6
Dildy GA 3, Paine AR, George NC, Velasco C. Estimating blood loss: can teaching significantly improve visual estimation? Obstet Gynecol 2004;104:601– 6. (Level III)
7
Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69–76. (Level II-2）
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Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1–18. (Level III)
中文引用｜朱少芳 王芸 胡灵群 蔡贞玉 俞国贤. PBLD：ACOG产后大出血临床指南（76-A）. 【J】 NPLD-GHI. 2017 March 11; 4(3):11
英文引用｜Zhu SF, Wang Y, Hu LQ, Cai ZY, Yu GX. PBLD：Postpartum Hemorrhage - ACOG Practice Bulletin #76-A. J NPLD-GHI. 2017 March 11; 4(3):11
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