作者：王晨笛/李莉/李南/徐世康/刘莉/刘颖/卢小红/李莉(大)/韩倩/李莉琼/刘帅/雷颖/尹学琼/何丛妍
所在单位：成都市第五人民医院
【摘要】
目的：
探讨子宫网压缝合术在难治性产后出血治疗中的应用价值。
方法：
回顾分析子宫网压缝合术对5例难治性产后出血患者的临床治疗，评价手术疗效及手术安全性。
结果：
经子宫按摩、促宫缩药物注射、宫腔纱条填塞、子宫动脉结扎或B.Lynch缝合等措施处理仍无法止血的5例宫缩乏力性产后出血患者，行子宫网压缝合术后，子宫活动性出血5—10分钟内停止，观察30分钟阴道无明显流血关腹，均成功止血并保留子宫。术后5天垂体激素、甲状腺激素、肾上腺激素及女性激素各项数值均在正常范围；磁共振成像(MRI)检查：术后4天宫壁见散在点状信号，未见宫腔积液；术后46天宫壁肌层信号均匀，宫内膜线清晰。超声检查：术后42天子宫前后径3.5—4.5 cm，宫壁肌层回声均匀，复旧形态良好。宫腔镜检查：术后5个月，宫腔无粘连，内膜形态正常，输卵管开口清晰。
随访：
例5在哺乳期，其余病例停止哺乳后1—2个月月经恢复正常；例2术后20个月再次妊娠，术后29个月经剖宫产诞下1健康女婴。
结论：对经子宫按摩、促宫缩药物注射、宫腔纱条填塞、子宫动脉结扎及B.Lynch缝合等措施处理仍无法止血的宫缩乏力性产后出血患者，子宫网压缝合术治疗安全有效，可以考虑作为治疗难治性产后出血的一种止血方式。
【关键词】难治性产后出血；产科急救；子宫网压缝合术
产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是孕产妇死亡的主要原因，宫缩乏力又是产后出血的主要因素。宫缩乏力性子宫出血的特征是子宫整体性、弥漫性出血，由此我们设想：能否构建一张整体的“网”，用这张网“罩”住产后出血的子宫，用全面、持久、均衡的“网络”压迫力，实现对子宫物理性压迫止血。由此我们在B.Lynch缝合术的基础上进行了改良，推出了一种创新的子宫网压缝合术。应用该术式，我们对5例难治性产后出血患者成功实施急救，实现患者子宫保全，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
2012年2月至2014年4月，成都市第五人民医院及另4所医院分娩产妇共21600例，发生产后出血1036例，产后出血发生率4.80%(1036/21600)。产后出血患者中1026例经常规处理[子宫按摩、欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液)、宫腔纱条填塞、子宫动脉结扎及B—Lynch缝合]取得成功处置，10例常规处置无效，其中5例进行了子宫切除术，另外5例常规处置无效后进行子宫网压缝合术(该5例均鉴书知情同意书)。该5例患者出血原因为剖宫产后子宫收缩乏力，高危因素包括巨大儿、羊水过多、重度子痫等。年龄22—32岁，孕周36+1一40+6
周，剖宫产术中出血3000—4200 ml。2例术中伴稀释性凝血障碍(dilutional coagulopathy，DCP)。见表1。
1.2手术器械
缝线：0号可吸收线；1/2弧度，10*24圆针；子宫网压缝合支撑器(专利号：201520151636.6)：不锈钢制品，辅助缝合用，尺寸见图1。
1.3手术步骤
1.3.1缝合前处理
依次拆除B.Lynch缝线及子宫切口缝线，清理宫腔、腹腔积血，将宫体移至腹壁切口外，检查子宫内壁，有胎盘植入则对胎盘剥离面行“8”字缝合，整理子宫形状。
1.3.2 子宫网压缝合术
子宫网压缝合术缝合示意图见图2，缝合后子宫外观照片图见图3。以子宫网压缝合支撑器于子宫切口进入宫腔，支撑宫内壁(对应入针部位)，行褥式缝合：子宫浆膜层入针，穿子宫肌层，达子宫内膜基底层，反向出针。
第1条缝线，距子宫切口下缘3 cm距宫体左侧缘3 cm处入针，经宫腔自切口上缘3 cm距宫体左侧4 cm处出针，纵向缝合，当缝合距宫底边缘4 cm，横向距宫角部4 cm出针后，缝线在子宫浆膜面跨过宫底绕向后壁(避开宫角输卵管开口损伤)，继续纵向缝合，至同侧子宫骶韧带处，横向缝合至对侧骶韧带，其余对应左侧缝合。
第2条缝线入针点在左侧距切口上方3 cm，横向距第1条缝线内侧3 cm处，前壁至后壁缝线走向与第1条一致，出针点对应左侧入针点。
若第2条缝线宫体之间距离在9 cm以上，则进行第3条缝线缝合，入针点与出针点选择在距第2条缝线入针点与出针点联线上方3 cm横向距第2条缝线内侧3 cm处，前壁至后壁缝线走向与第2条一致。
缝线打结：第3条、第2条缝线依次收紧打结后，正面观阔韧带缝合关闭子宫切口，第1条缝线最后打结于子宫切口下段。
1.4诊断及疗效标准
产后出血：阴道分娩产后出血：产后24小时出血量≥500 ml；剖宫产产后出血：出血量≥1000 ml。出血量计算：容积法计算，产后接血容器收集血液，测量失血量。
疗效评定：阴道流血量≤50 ml/h，出血明显减少或停止，生命体征平稳，尿量正常为有效；阴道流血量>50 ml/h，子宫收缩不良，或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30>
1.5观察及随访
术后进行MRI及超声检查，观察患者子宫恢复情况，术后5天进行垂体激素、甲状腺激素、肾上腺激素及女性激素检测，术后42天门诊复查，术后6个月后不定期门诊或电话随访。
2、结果
5例患者子宫网压缝合术后，子宫活动性出血5—10分钟停止，观察30分钟阴道无明显流血关腹。术后2小时观察的累计阴道流血量<20>
例4术后4天MRI他w I矢状位，前壁宫壁厚度约为3.5 em，后壁肌层厚度约4.0 em，肌层见散在点状稍高信号影，未见宫腔积液(见图4A)；例3术后46天MRI T2W I矢状位，宫壁肌层均匀，未见异常信号，宫内膜线清晰，子宫已恢复至正常体积(见图4B)。
随访：5例患者术后42天复查，恶露均已净，超声检查示子宫前后径约3.5～4.5 em，宫壁肌层回声均匀，复旧良好，宫内膜线清晰可见(见图4C)；例3，例4，例5术后5个月宫腔镜检查：宫腔无粘连，内膜形态正常，输卵管开VI清晰。随访例5仍在哺乳期，其余病例停止哺乳后1～2个月月经恢复正常；例2术后20个月再次妊娠，29个月后于当地妇幼保健院经剖宫产诞下1健康女婴。见表2。
3、讨论
产后出血至今仍是世界性医学难题，药物或保守手术治疗均为最大限度保全患者子宫。1997年英国MiltonKeynes医院Christopher B—Lynch首次报道处理难治性产后出血的缝合方法B—Lynch缝合术，该术式通过缝线压迫子宫弓状血管，阻止子宫动脉及卵巢动脉向子宫中央的血流分布，以达到止血效果。此基础上出现诸多改良术：Cho缝合术，在子宫下段进行单个或多个方形缝合；Hayman缝合术，对宫颈水平峡部进行纵形压迫缝合；Bhal缝合术，对宫体部进行双重U形缝合；Pereira缝合术：围绕子宫四周的多重纵形和横形压迫缝合；Ouahba缝合术：近宫角部和子官切口上下两侧的压迫缝合；Haekethal缝合术：从宫底部到宫颈6—16个间断的水平缝合。这些方法都是对子宫可见或主观认为出血的部位进行选择缝合，存在的风险有：①对子宫潜在或后发出血部位不具备压迫止血作用；②局部缝合转而加重了其他部位出血。本研究5例病例中，例3再次手术开腹，子宫高度肿胀，瘫软如泥，失去B-Lynch缝合条件，其余病例均经B—Lynch缝合仍无法止血，依照《产科出血预防与处理指南》(草案)二级急救措施，这些患者将不得不面对切除子宫的结局。子宫网压缝合术就是针对这一情况而设计的，其设计的初衷就是挽救将要切除产后出血患者的子宫。
对比其他子宫缝合术式，子宫网压缝合术缝线走向与B—Lynch缝合术基本一致，但B-Lynch缝合是一条缝线在子宫浆膜面完成简单的环形“捆扎”；Pereira缝合术则采用单针单向褥式缝合，围绕宫体水平3条，纵向2条缝线最后形成的是若干“井”字形方块线性压迫单元。子宫网压缝合术进行的是2~3条纵向跨越子宫前、后壁的褥式缝合，收紧缝线，通过入针点与出针点协同作用，构建的是一个整体、均衡、立体的“网压”系统。“网压”仅作用于子宫壁，保持了宫腔排空状态，防止因子宫外部“捆扎”导致宫腔引流不畅，降低了子宫内膜创面粘连和宫腔感染的几率。
从本研究临床实际效果看，子宫网压缝合术缝合完成后，子宫在5—10分钟内出血停止，术后MRI及超声检查结果显示，患者子宫形态恢复良好，宫内膜线清晰，完全符合我们设计预期。本次报道病例随访时间最短7个月，最长32个月，术后5个月宫腔镜检查，宫腔内膜形态正常，输卵管开口清晰，从哺乳后月经恢复隋况衡量，患者子宫功能均恢复正常，特别是例2患者子宫网压缝合术后再次妊娠，足月后诞下1健康女婴。据2011年Kayem等利用2007年9月至2009年3月英国产科监测系统(obstetric surveillancesystem，UKOSS)数据分析发现：子宫压迫缝合术治疗严重产后出血的成功率为75%，25%需要行子宫切除；四川省最新资料显示：2009年1月1日至2010年12月31 13分娩且分娩孕周超过20周的孕产妇进行分析，分娩总34014例，其中有64例切除子宫(1.9/1000孕产妇)。国内学者刘兴会提出治疗难治性产后出血“四最”原则：最快、最简单、最熟练、创伤最小[20]，要求急救人员在最短时间内找到最有效的止血方法。现行产后出血处理二级急救流程[17]，仍不能排除少数患者切除子宫的结局。现阶段，我们对子宫网压缝合术仅作为替代子宫切除术的方法使用，该术式初步的临床疗效显示了对子宫收缩乏力性产后出血治疗的安全性及有效性。
实际操作中，子宫网压缝合术完成两条线缝合大约需要10分钟左右时间，缝合简单易操作。在子宫网压缝合的操作中要注意以下两点：①第1条缝线两次跨过宫底均在浆膜面，保持距宫角距离，以保护输卵管开口；②收紧缝线要保持足够的张力，力度以不损伤子宫浆膜层为宜。为保证子宫网压缝合术缝合不穿透子宫内膜，我们设计制作了缝合辅助器械：子宫网压缝合支撑器，缝合中利用支撑器两头(一大一小)背面及腹面于子宫切口进入宫腔支撑宫壁，缝针若穿透宫壁，支撑面的阻挡则提示术者调整进针的角度，此外支撑器还起到缝合方向的指示牵引作用。
子宫是产后出血的靶器宫，缝合是止血最直接的手术方法，及时止血就不会延伸出失血过多而产生的诸多并发症，仅用缝合止血就不会涉及诸多复杂而昂贵的间接止血方法。诚然，子宫网压缝合术循证医学评价更需大样本、随机对照的研究得出的结论，其长远疗效及安全性观察还有待于进一步的随访结果及后续病例资料累积。下一阶段在扩大样本量的基础上，我们准备设立对照组进行研究，进一步确认子宫网压缝合术疗效的确定性。目前，我们的初步经验认为：对经子宫按摩、促宫缩药物注射、宫腔纱条填塞、子宫动脉结扎及B—Lynch缝合等措施处理仍无法止血的乏力性产后出血患者，可以尝试选择子宫网压缝合术进行急救；子宫网压缝合术对保留患者子宫具有积极意义，适合医疗条件有限的广大基层医院开展应用。
专家介绍
王晨笛
党员，成都市第五人民医院主任医师，硕士。
多年的临床工作中积累了丰富的临床经验和技能，能熟练施行腹腔镜宫颈癌、内膜癌、早期卵巢癌等妇癌根治术；宫腔镜肌瘤电切，宫腔畸形整形；盆腔脏器脱垂，张力性尿失禁；对不孕症，子宫内膜异位症、困难剖宫产及难产处理独到见解；熟悉疑难危急重症病人的管理及应急处置，在研课题3项，获得国家级实用新型专利1项, 获四川省科技进步三等奖（2017），成都市政府及市科技局三等奖（2015年）；任四川省医学会微创专委会委员、四川省卫计委项目评审专家、成都市妇产科质量控制专家、成都市医疗鉴定专家、成都市高级职称评定专家、成都西部片区急救专家；发表论文20余篇。
参考文献(略)
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