本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年1期41-47页
作者：杨孜
基金项目：国家自然科学基金(81370723)；北京市科技重大专项首都临床特色应用与成果推广(Z171100001017231)
作者单位：北京大学第三医院妇产科，北京 100083
电子信箱：zi_yang2005@126.com
杨孜教授
主任医师、二级教授、博士生导师。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组副组长兼秘书，产科学组委员。中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会副主任委员，中国优生科学协会常委，第十届中华医学会妇产科分会委员，第5届、第6届中华围产医学会委员，中国医师协会妇产科医师分会委员。担任《中国实用妇科与产科杂志》副主编，《中华妇产科杂志》等10多家杂志编委和常务编委。在国内最早开展早发重度子痫前期临床和基础研究，在2009年就发表临床预警文章提出可防控性。主持承担多项国家自然科学基金、国家十五攻关合作项目等。发表在JAMA等国内外期刊学术论文200多篇。
子痫前期-子痫被作为“一个疾病”来研究已经历史悠久，将子痫前期做为综合征提出为时不远，从“一个疾病”认识提升到“综合征”是一个进步、是一场革命。不过不能停滞不前，这个症患还在，还在威胁母儿健康和生命。子痫前期是多因素-多机制-多通路致病，如果徘徊于综合征时段不再前行，无疑还会再次延误或延时前进脚步。那么，将子痫前期从“一个疾病”认知提升到“综合征”认识后如何再提升，需要谈及继续变革的方向问题、需要谈及基础研究和临床研究的方式方法问题、需要谈及临床预防监控和处理瓶颈问题，而后者永远是最迫切的关键问题，因为直接面对母儿健康和生命。认识子痫前期-子痫这一妊娠时段病理表象的综合征实质，不再囫囵吞吃成“一个疾病”，是将这个综合征再亚分类继再亚分型，不同母体基础病理状况发病异源性、不同遗传异质性、不同母体-胎盘-胎儿临床特征、不同孕期环境包括饮食营养状况和孕期保健质量等诸多特色、都将继续精准和精细到病因异源性和个体异质性的疾病上。都有“疾病”二字，但前面所提“一个疾病”不同于后面病因异源性“疾病”，前者是混合集成而后者是散点式定位，分析后者，就不会再有整齐划一疗效低微的预防或者限局性的预测措施推崇，也不会只能做解痉降压的对症处理，更不会只在有各种严重并发症发生时才见的ICU内多学科管理，基础研究也将突破单一研究视点的瓶颈，推进病因和发病机制研究，协同临床研究提高认知，展示更有针对性的预防、干预和处理，会看到疾病发生率下降的曙光，可以看到产科是大医生治未病！
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说在前面的话——基础和临床研究现状和存在的问题
子痫前期-子痫（pre-eclampsia，PE，eclampsia，E）是妊娠期高血压疾病状况之一。可以说，虽然发现子痫前期-子痫的临床病症历史悠久，而且对于子痫前期-子痫的系统研究也历经了一个多世纪，但是至今对于其发病机制仍然称谓不清楚。虽然从20世纪20年代左右就有硫酸镁预防和治疗子痫的应用，随后也认识到抗高血压治疗的重要性，但至今治疗仍然更多的局限在解痉和抗压对症方面；虽然各级医疗助产机构和相关人员在努力解救伴发和并发的严重并发症，但更多是被动的处置；虽然有各种医疗和行政方面多方努力，子痫前期及其高血压引发的严重并发症仍然是孕产妇死亡的重要原因，而且发生在各级医疗机构中，包括三级医疗机构而非仅仅限于基层。对于预防和预测，更是同步研究的重点课题历时亦近百年，虽然预测研究更在临床和基础研究齐头并进，各种预测指标尤其在生物学标志物方面是那么“蛊惑”人心，但临床限局性和临床不实用性凸显。虽然某些预防措施例如小剂量阿司匹林应用曾一度令某些人兴奋不已甚至助推上神坛，有些国家推荐了近乎全方位的风险人群应用，但其所获轻微效益更多的是该如何启迪深刻思考。子痫前期诊断分类乃至命名也在动荡中变革，原因更是在不断校正因其误导带来的病因学和临床研究方面的混淆或混乱。也曾将妊娠期子痫前期看成“可逆性”疾病，妊娠终止被视成“治愈”，“可逆性”和“治愈”是对此病症描述较多和较肯定的词语，岂不知严重病症之一的子痫以及各种重要器官受累导致的母儿生命终结已然无回头之路更是何谈可逆，而对母儿的近远期心脑血管和肾脏疾病的影响又不知能从生存何时段来谈说“可逆”问题？！
综上，凡此种种，最该回答的是子痫前期究竟是“一个疾病”还是“综合征”。多年来无论在临床研究还是基础研究方面我们都在努力揭示子痫前期是多因素-多机制-多系统致病综合征，不能抑或不该将子痫前期看成“一个疾病”，没有单一理论能解释所有子痫前期的发病，没有单一预测方法能预测所有的子痫前期，更没有单一预防方法能够预防所有的子痫前期，子痫前期综合征性质让我们看到了一个“多”字了得！
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认识子痫前期首先突破“一个疾病”提升到综合征
子痫前期-子痫虽然是妊娠期表现出以高血压为主的状况，但可因存在的各种孕妇基础病理状况、也可因整个孕期环境因素不利影响而发生发展。回顾妊娠期高血压疾患以及子痫前期-子痫的命名分类不仅可以看到变化，更重要的是看到对认识和研究这类疾病的影响。单就命名分类可以看到由妊娠毒血症到水肿-蛋白尿-高血压妊娠病再到子痫前期-子痫历经的数个历史时段，之所以不断发生命名和分类的变化或变革，最根本的是其潜在影响和混淆了抑或误导了对子痫前期-子痫的基础研究和临床研究。
直至现在，仍有人更多地认为子痫前期-子痫是妊娠“特发”的“一个疾病”。其实，随着对此病基础和临床研究的不断扩展，尤其是将早发子痫前期纳入临床和基础研究视野之后，对子痫前期认识开始发生了变化。当我们看到临床早发子痫前期带来明显胎盘-胎儿影响和母体不良结局，继之在“早发” 与“晚发”子痫前期间进行病因、发病机制和临床表现以及预后的差异性研究中、在临床研究看到子痫前期在不同个体间重要靶器官受累及的不平行性临床特征研究中，力图揭示子痫前期-子痫多因素发病和多机制以及多通路致病性质，而且饮食环境和产前保健质量等等也是促发或诱发的全孕期主要影响因素，母体的异质性更是使临床表现复杂和多样化或展现不平行器官受累及影响因素之一。子痫前期-子痫妇女在妊娠这个特殊窗口期既可出现有共同性的临床表象，又展示出个体不同发病异源性病因和异质性不同致病机制及通路的特点。其实，现今对于子痫前期的诊断已经从高血压+蛋白尿的单纯子痫前期限定中扩展到高血压+多系统受累的更宽泛和多元化的子痫前期概念。可见，子痫前期-子痫综合征概念提出和性质认知是从诊断分类命名到临床表现有了对子痫前期-子痫更为深刻的认知提升。
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基础研究和临床研究仍然存在瓶颈
虽然近年提出了子痫前期-子痫综合征概念，但是把子痫前期-子痫作为“一个”或“一种”“疾病”的理解可能过于根深蒂固。我们可以从基础研究和临床研究的现象看到这样问题的持续发酵。在基础研究中我们可以通过研究者的研究立意和研究方法看到研究中存在的限局问题。目前在子痫前期基础研究中的方法有很多，包括在体研究模型、体外研究模型，还有计算机系统模型研究等等。例如在体研究模型中的动物实验就包括了小鼠与大鼠、赤猴与狒狒、猪、狗和兔等等，有自发性子痫前期模型、血管形成因子平衡失调模型、供氧失调模型、免疫应答模型，还有慢性高血压与血管损伤模型、T细胞功能障碍模型、一氧化氮合酶抑制模型以及遗传缺陷模型等等。各种模型都能提供关于某些子痫前期发生的过程及某些影响因素，或多或少的可以模拟部分典型症状，但仍被认为没有一个已知模型能“完全”呈现子痫前期的所有症状，人们在试图追求着理想模型。认为理想动物模型应该呈现子痫前期所有的临床特征，包括临床方面高血压、蛋白尿和肾脏损伤还要有组织病理方面滋养层细胞浸润不足以及分子水平的内皮功能障碍等。探究为什么有些人会推崇理想动物模型，遗憾的说，追求理想模型研究者对于真实世界临床子痫前期发生发展的了解有所欠缺或曰脱节，对于临床子痫前期发病者存在的包括异源性发病原因和异质性发病特征还需要有更多的考虑为是。例如早发与晚发子痫前期就存在不同组织病理学和分子水平的不同变化，例如不同早发子痫前期间还存在不一致性的内皮功能障碍的触发和诱发因子，仅就氧化应激来说就存在不同的诱导介质。其实，即使是理想的但为简单或曰单一的动物模型也不能完全反应临床中复杂的综合征性质的子痫前期-子痫。动物模型是人类研究疾病的重要工具，如果能与实际临床变异基础进行相应接轨的动物模型研究就会突破目前将基础研究陷在单一视点的局限层面，也会与临床研究协同共进步。在另一方面，体外研究尤其是细胞模型研究中，更多的是在做一个因子或一个信号通路抑或一个指标或一个标志物的研究。甚至可以看到，有在较局限的研究基点上展开的一个相关谱系或一个通路上下游调节的系列研究中，连续报道着一个因子接着又一个个因子的都有“相关”的阳性结果，也会看到不同研究者正相反结果等等，又有些人对阴性结果的不接受或畏缩。对于这些现象，留给我们的问题就是“谁”是根本相关者，或者“为什么”如此“都”相关或“自相矛盾”存在着。虽然学者们在分子水平研究了诸多因子和信号通路，诸多因子和信号通路都相关或都牵连着，但至今病因发病机制还是不甚清楚，体外研究再次让我们看到一个被忽视的问题，更多的是把子痫前期看做“一个疾病”进行着研究，解决了基础解释不了临床。
人们在探索着但是破解不了子痫前期的发病和病因机制。在临床研究中，我们同样看到无论是预测还是预防、无论是监控还是治疗都存在的局限性问题。可看到，更多的是局限在研究高血压+蛋白尿的“单纯子痫前期”，或者在研究中缺乏最为关键的患方和医方双方人的因素的影响分析；更多的是研究者把所有的子痫前期发病风险统统总和在一起作为分组研究的基准，缺乏亚分类亚分型。例如对于小剂量阿司匹林预防应用研究，更多的是把各种子痫前期发病高度风险或中度风险集合研究而没有区分适宜对症者，不仅需要治疗数（NNT）居高而且获益轻微。而对于普伐他丁能否用于所有子痫前期的预防存在同样的问题。这样的结果使我们看到的是病因机制的不清楚、预测和预防的有限性、监控和治疗的浅表对症性。就在大家都唱着“精准”之歌时，而缺乏的正是最为根本对因预测预防和处理。无论是基础研究还是临床研究，这让我们看到一个存在的普遍问题，这种限于对子痫前期作为“一个疾病”的研究现状，可能导致阻碍或障眼了对于综合征性质的子痫前期发病基础点的突破，迟滞着对子痫前期-子痫综合征的研究，多因素发病需要多向性研究和多元化处理。看来，认识子痫前期-子痫综合征性质，突破“一个疾病”提升到“综合征”还需要有更切实的研究行动，需要基础研究与临床研究的协同和考虑如何携手。
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一个“多”字解子痫前期-子痫多因素-多机制-多通路
虽然流行病学早就揭示了子痫前期存在的多种发病风险因素，但对于子痫前期-子痫的认识快速提升更多的是源于临床提出了早发子痫前期。当时虽然有不少人并不认知，或说着或认为“早发子痫前期有什么，不就是发病早吗”。而继之我们和国内外学者同步潜心临床研究和基础研究揭示早发与晚发子痫前期间的临床特征差异以及病因发病机制存在的差异，继而母体基础疾病持续影响问题的提出、胎盘介导问题的提出使得对子痫前期的认识不断提升，对子痫前期综合征本质认识有了不断加深。这是一个源于真实世界临床实践引入基础研究的实例，而基础研究分子水平、细胞水平和组织病理水平在早发与晚发间的差异更加扩展了临床对子痫前期并非单一疾病的认知。自20世纪80年代我们在临床研究开始认识到早发与晚发子痫前期的不同临床特点，从母体基础疾病的影响研究看到对早发子痫前期再发生的持续影响，提出了“条条道路通罗马”一说，又从基础研究和临床研究认识到早发与晚发存在的不同发病机制，从临床认识子痫前期器官受累的不平行性和复杂性及首发征象的多样性，提升到子痫前期综合征性质认识。如何对这个综合征性质的病症再从基础研究为起点为临床提供有益的理论基础以拓展临床实践，我们针对仅限于对子痫前期从单一视点的研究现状和存在的难以突破的病因发病机制探讨症结，在基础研究方面从子痫前期多因素发病机制切入，以建立子痫前期多因素多机制发病研究平台为研究基础，以长链脂肪酸氧化功能障碍和差异为研究切入点，以脂肪酸氧化-氧化应激-内皮损伤关联性研究为探索基线。从多因素探索多因素不同机制影响，从亚分类亚分组进行分层分析，从差异中再寻找不同差异处理特点。我们采用经典和公认的4种动物模型建立多因素不同通路的研究平台展开并行研究，在成功建立的4组不同诱发途径的子痫前期样鼠模型基础上，继在着床前期、早孕期、中孕期及晚孕期建立子痫前期样发病的亚组模型，从细胞及分子水平探讨线粒体脂肪酸氧化障碍在不同因素致病模型中的不同影响环节和因果效应不同点；研究线粒体长链脂肪酸氧化在多因素子痫前期发病模式中以及在不同妊娠阶段的影响和作用，探讨不同发病机制中脂肪酸氧化与氧化应激和内皮损伤的关联差异。从基础研究进一步论证子痫前期多因素发病、多机制和多通路致病的综合征性质。结合我们在临床上对早发与晚发子痫前期不同发病特点研究和基础实验发病因素和多机制的研究，进一步揭示并提出子痫前期是一种“多因素、多通路、多机制”的妊娠期共有表象的综合征，揭示若以“多因素-多通路-多机制致病解子痫前期综合征”就“可以制胜真实世界临床实践”。这个“三多”理论已经被逐步得到肯定和接受，并被写进了由人民卫生出版社出版发行的第9版5年制《妇产科学》教课书中。相信多因素-多通路-多机制”三多”理论的提出会推进临床上进一步进行亚群体亚分类子痫前期发生发展的阻断干预。
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解析综合征利于精准实践于临床对因对症
5.1 肺动脉高压分类变革是产科人学习的最佳范例 我们可以借鉴内科学关于对肺动脉高压的认识过程。肺动脉高压曾经被作为疾病来认识的。1973年在日内瓦由世界卫生组织召开的首届肺动脉高压世界论坛会上曾将肺动脉高压分为原发性和继发性两大类，继之1998年在依云召开的第二届会议上提出5分类法，随后的第三届到第五届在不断调整修正和完善着5分类，至2015年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会推出的肺动脉高压诊断和治疗指南也是采用5分类法。最关键的是强调肺动脉高压不再作为一个疾病提出，而是强化肺动脉高压是由异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力持续增高为特征的临床病理生理状况。5分类包括动脉性肺动脉高压、左心疾病所致肺动脉高压、缺氧和（或）肺部疾病引起的肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压及多种机制和（或）不明机制引起的肺动脉高压，在每一类内还列有更详尽的亚分类疾病。5分类依据是将有相似发病机制、有相似组织病理学改变、有相似临床表现和相似治疗方法的进行归类。强调不同发病起因有不同组织病理变化也有不同治疗药物，存在不同药物反应也有不同预后。这是一个认识综合征和临床处理综合征的良好范例。
5.2 HELLP本是异源疾病综合征表象不要限于误区不能自拔 在产科也有一些病症有待我们思考和提高，例如对于HELLP综合征（肝酶升高、溶血、血小板降低综合征）的认知问题。HELLP综合征本就是肝酶升高和溶血、血小板降低3症状英文首字母的组合词，从开始提出到如今，HELLP后面也是始终跟着“综合征”三字，从来也没有将其作为“一个疾病”看待。重度子痫前期可以有HELLP表现，溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜以及自身免疫性疾病都可以有HELLP表现；母体存在脂代谢和脂肪酸代谢障碍可以发生HELLP。不同病因可以有相似的临床表现，也可以共享发病机制或自成体系。所以，什么是HELLP，本就是临床指标变化描述，虽然是从子痫前期的发现提出而且力及其能的在解释着发生的病理机制，但并没有也从来不是相关病因的描述；什么是HELLP综合征，已经明确告知综合征而已，可以是异源性疾病，可以是不同病理或疾病状况的共同表现。发现HELLP就需要立即排查、鉴别相应可能出现这种临床表征的疾病，不是要等到只按子痫前期严重并发症而在处理无效时才想到排查和鉴别，那样会为时较晚或为时已晚。
5.3 认识综合征不是止步而是继续前行更不能倒退 例如关于产科“镜像综合征”，自1892年Ballantyne描述1例由于恒源猴同种免疫引起胎儿和胎盘及母体水肿病例，20世纪50年代将这种母体症状继发于胎儿-胎盘疾病过程三联水肿现象称之为镜像综合征。 由于不清楚病因，对命名也是多种多样，有称谓母体胎儿水肿综合征、母体恒源猴同种免疫综合征、三联水肿、胎盘功能不全综合征、妊娠中毒症、严重同种免疫相关伪毒血症、急性妊娠中期妊娠中毒症及孕妇水肿综合征等等，其实在混杂的命名中已经可看到某些病因关乎其中，只是人们可能更愿意用一元论解释，或单边思维试图解释所有可能性。
在随后病因学探索中，人们发现与这种镜像现象相关病因包括母胎免疫状况、感染、胎儿畸形和胎盘疾病等，有母儿Rh血型不合、胎儿病毒感染（如细小病毒B19感染），胎儿肿瘤或畸形包括胎儿神经母细胞瘤，肾上腺神经母细胞瘤、大脑静脉动脉瘤、骶尾畸胎瘤、心脏畸形等，也见于胎盘肿瘤（胎盘绒毛膜血管瘤）以及地中海贫血和双胎输血综合征等等。时至今日，病因已然较清楚，应该以病因给出相应明确诊断和处理为佳，是从一而论“镜像”，还是基于病因对症干预，则大相径庭！镜像综合征是一种表象，可谓异病同像，需要拆解，从综合征走向精准的对因治疗而不是回归综合征。质疑思维与拆解分析促进产科医疗实践研究向深入走向前看。
将综合征性质的“一个疾病”提升到“综合征”认知是一种进步，再将综合征性质病症亚分类异源性疾病，也就是从共性表象再分析不同成因，这是从内在本质认知的又一次进步或再提升。其实，无论是HELLP还是镜像的综合征，这些自提出之日就是以临床表象为主要视点的综合征，重要的是对综合征如何拆解认识，挖掘不同成因所致共性表征。而对于子痫前期-子痫，基础研究和临床研究走到今天，首要跨越从“一个疾病”到“综合征”变革，再向前，进入异源性病因分析和处理时代，不同病因都可以有类似表现，出现共性表现时查找不共性的原因，拆解分析子痫前期-子痫综合征，走向亚分类亚分型，走向对因处理，精准防控。
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追本溯源话子痫前期-子痫拓展临床认知视点
6.1 向前看早发子痫前期扩展子痫前期差异认知让我们向远走 早在我们开始研究早发子痫前期时，就已经发现母体持续存在的因素使得早发子痫前期者存在40%复发子痫前期可能性。而子痫前期、尤其早发子痫前期和重度子痫前期母体远期心脑血管和肾脏疾病的发病风险已然揭示着子痫前期与这些疾病潜在关联。但是，更多人把这些看作了子痫前期的后续问题。如何看的确是关键。早有研究报道，慢性肾脏疾病首发症状是子痫前期，当作为一名产科医生看到慢性肾脏疾病的“首发症状”是产科的“一个疾病”时该如何想？是母体自身就存在肾脏疾病起源还是子痫前期导致了慢性肾脏疾病？这样的问题在不断深入和扩展着。新近有研究显示，子痫前期妇女不仅有远期增加心血管代谢病风险因素以及心血管疾病风险，而且这种风险也存在于短时期内。也许该问问为什么？是不是心血管功能障碍本就发生在子痫前期之前，让我们看到子痫前期的心血管疾病在这个临床综合征中所占的主导地位，也让我们看到心血管疾病风险可以在产后几十年持续存在着。所以摆在我们面前的问题是：子痫前期是这些状态的起源还是结果？子痫前期者可能具有心血管病或发病风险起源，向孕前母体基础状况回看，这样看问题方法就不会让产科人看产科病症病因和起源只局限在妊娠期表象，就会看到妊娠应激和负荷对母体潜在、隐匿的或已然存在的病理状况或疾病对母儿影响，对所谓“产科”疾病的诱发或促发；就会看到母体异质性对妊娠生理不适应性的差异；就会看到产科疾病并非只是产科原因；就会看到非产科原因的产科病症表现治疗还需要非产科治疗手段——多学科管理陷于其中。从早发子痫前期与晚发子痫前期的基础研究和临床看到的差异，从子痫前期母儿不同临床特征的差异，促使我们向孕前看母体发病的异质性和看病因的异源性，更促使我们向前走和向远处深入走，从基本问题解决和从实质问题解决子痫前期，而不是仅仅满足于解痉与抗高血压对症处置。
6.2 母体基础病理状况和疾病是子痫前期发生发展的重要基础之一 早在2012年我们报道了关于母体基础疾病状况对子痫前期发病影响研究，有40%多的子痫前期患者存在母体基础病理问题或疾病，存在母体基础疾病者子痫前期发病时间早、重症发生率高和发生孕周早，而这些都是影响母儿结局的因素。产科医生不能只在意单纯子痫前期者而丢失更有临床意义的或隐匿或潜在存在母体基础病理状况的发病者。大家都知道子痫前期尤其早发子痫前期存在胎盘介导性问题，在病理方面可以看到胎盘形成起始就存在滋养细胞侵袭力不足、螺旋动脉重铸障碍和螺旋动脉急性粥样硬化表现，进一步的胎盘灌注不足是胎盘缺血重要学说之一。如果能够问问为什么存在滋养细胞侵袭和螺旋动脉重铸障碍，与母体基础状况关联着什么，更能理解不同的胎盘子痫前期、母体子痫前期、蜕膜子痫前期以及螺旋动脉子痫前期了。流行病学方面研究成果早就提出了子痫前期的发病高度风险因素主要是母体心脑血管、肾脏、自身免疫性疾病等。从母体追本溯源防子痫前期-子痫，从子痫前期发病前再向前追溯发病因素，不仅能从根源上预防监控子痫前期，更能做到针对性预测预防和治疗。更好地理解什么叫做治愈，什么是可逆了。如果看到更多的研究在关注母体持续存在的疾病或病理因素、或妊娠结束后近期或远期心脑血管和肾脏疾病问题，恐怕不会再微笑着说妊娠结束是“治愈”，充其量只是临床症状暂时消退，母体健康的维持更需要继续，子痫前期对后代带来的血管调节和血压调节问题以及代谢性疾病问题更需要关注，早产儿尤其极早期早产儿群体增加更是要关注的社会问题。
6.3 产前保健质量和饮食环境是贯穿孕期影响因素之一 饮食营养和环境是贯穿妊娠始终的高风险因素。在整个妊娠过程中，疾病或营养饮食环境因素会对母体、胎盘及胎儿造成直接或间接影响，而在母体-胎盘-胎儿三者间更是存在相互影响和制约，可以互为因果。例如存在脂肪酸氧化缺陷胎儿可致母体发生严重子痫前期或妊娠期急性脂肪肝，存在脂肪酸和脂代谢异常母亲可导致子痫前期或胎儿生长受限或胎盘病变，而饮食营养和环境是促发疾病的重要因素，更是诱发遗传异质性母体发病的因素。营养不良本身就是发生子痫前期危险因素，而孕期饮食和营养及环境因素更是发病触发或诱发因素。所以，注重孕妇整体饮食营养和环境因素是需要付诸行动的。高质量产前保健包括早筛查、早排查，包括早预警、早干预，包括早诊断和早处置，更包括对影响子痫前期发病因素的控制，更包括对促发子痫前期发病因素的矫正，更包括重要的病因性鉴别诊断，更包括对存在的母体基础病理状况和疾病的对因治疗［8］。真实世界临床实践中让我们看到无论是一级、二级还是三级医疗机构都有子痫前期发生、都有规律产前检查下母儿不良事件发生、都有产科相关孕产妇死亡发生。但在高质量强化产前保健模式下，无论在何级助产机构，重度子痫前期发病少、早发子痫前期发病少、相关孕产妇死亡发生少，是事实在告知我们不能漠视产前保健在子痫前期发生发展中的重要影响地位。最关键的是，处理某个体发病影响因素时，不仅要看单一影响因素，更要看多重影响因素，不仅看存在的发病基础状况，还要看发病的触发因素，看存在的共性问题，更要看个体存在的多方异质性问题，就是要在“妊娠”共同条件基础之上，要对个体存在的和显现的差异问题及时发现和预警，对隐匿性问题去努力发现。看子痫前期发病和发展要多视点、多角度和多方位。
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对子痫前期综合征再分类异源起因和异质为本是前行之路
7.1 子痫前期综合征约等式简约中的复杂 诚然，将子痫前期从一个“疾病”提升到综合征，下一步认知将如何再提升，就是如何再前行的问题。就此，我们提出子痫前期综合征约等式：pre-eclampsia ≌ ［nX +nY］/Z。目的是更能一目了然子痫前期的发生和解散因素。其中n是自然整数集1、2、3、……，X代表不同的发病风险因素，包括高度风险因素：既往子痫前期病史、存在的或隐匿存在的内科病理状况和疾病，如高血压病、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等等；包括中度风险因素如妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠孕早期或首次产前检查时收缩压≥130mmHg 或舒张压≥80mmHg、孕早期尿蛋白定量≥0.3g/24h等还包括了多胎妊娠，年龄>40岁等等也分属于中度风险。可以单一X也可以有数个X叠加，但X=0时约等式仍可成立。Y是什么，Y代表不良营养因素、不良环境因素、不良产前检查、不良保健质量、还有患方不良依从性等等，Y可以是1，也可以有2，Y可以大也可以小，但Y=0时Z就是足够大。Z是什么？Z是良好的产前保健，包括医患双方的人的因素，医方不仅仅是产科还包括其他相关疾病的多学科；Z是良好的营养饮食和环境，Z是良好的产前检查和良好的保健质量，Z是良好的患方依从性，Z是良好的预防、预警和干预，Z是良好的早期诊断能力和良好的处理能力，Z是良好的鉴别和病因查找能力，Z是良好的对因治本不限于治标的能力，Z是高水平探究以往子痫前期史发生原因和对因性预防再发生能力，Z是提高患方依从性能力，Z是使得夜班或节假日不成黑色时段的医疗团队整体认知和救治水平能力。汇总上述，Z就是整体的医疗水平之概况和整合。当Z足够大、足够优良时，约等式几近乎等于零。向前走，就是要剖析综合征的约等式，就是要散解约等式，让这个等式≌成为不等式≠或几近于零。
7.2 破解综合征约等式从临床到基础研究携手并进 我们知道，当我们从临床认知早-晚发子痫前期临床表现的不同走向从基础研究早-晚发子痫前期病因和发病机制的不同，这是将“疾病”提升走向了“综合征”的认知，今后，仍然继续需要临床研究和基础研究的比肩并进。回顾我们的认知过程，对于早发子痫前期源于临床认识，探索早发与晚发子痫前期的不同让我们从病床（bed）旁走到实验室桌前（table），认识到早发与晚发子痫前期存在许多不同；从母体器官受累不平行性和母体基础疾病的发病影响临床研究让我们从临床多因素启迪走向基础研究综合征的多因素、多机制和多通路揭示了“三多”；如何再向前行，是基础研究和临床研究共同向前突破过于“单一视点”瓶颈所在，即是在临床方面如何获得预测预防和处理之成功的关口，也是使基础研究再越层楼的阶梯。从综合征性质扩展视野，那么从子痫“前期”的此前（pre）再向此前 （from pre to pre）” 着眼，从“亚（sub）”分类再看次级亚分类（from sub to sub），从多因素-多机制-多通路的“三多”的不同（differ）追索不同（fromdifferent to different），拓展我们的视野从孕前看向母体基础问题基础之上再看到的孕前-孕期-产后诸多因素影响，就会从不同亚分类进行次亚分类及亚分型不同之处着手“精准”基础研究和临床处理，是临床成功的防范监控和处置子痫前期-子痫之路。揭开子痫前期-子痫层层面纱，看清综合征面孔，子痫前期-子痫在妊娠共有窗口期的共同性临床表现一定会展示地越来越清晰，分门别类逐一剖析认识子痫前期-子痫多因素-多机制-多系统致病个体异质性，会让我们渐行渐析、渐明渐远，从而实施对每个风险因素的“个个击破”和“重点歼击”，解散子痫前期约等式不无可能。
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写在后面的话
说到此，看来让产科医生和助产人员足够认知子痫前期综合征性质，让每个助产机构提供足够优良产前保健，让每个医疗救治单位有足够能力的诊断和救治能力，减少子痫前期发生、减少早发子痫前期使其延至晚发、减少重度子痫前期早与晚的发生，不会再是难题。防范与监控和处理子痫前期-子痫，需要的是产科人不要连高血压或蛋白尿都不清楚或不认知；需要的是不要过度定义、不要过度诊断和不要过度干预；需要的是会进行亚分类亚分型追本溯源；需要的是从不同表象追索不同异源性病因；需要的是从个体到个体以人为本的探查异质性存在；需要的是从孕期“特发”“疾病”表象能向前再向前探究孕前母体本质性的妊娠影响问题；需要的是不要再以“可逆性”妊娠并发症障眼我们远望乃至看不到“不可逆”的深远性之存在；需要的是挣脱“单一”妊娠“疾病”的捆绑和束缚从综合征实质性认知后再向前行；需要的是从基础研究和临床研究携手打破狭隘的瓶颈之所在，需要的是我们站在高处向下看，看清路在何方，看清路就在眼前。（参考文献略）
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