“妊娠不是病，妊娠要防病”这是林巧稚教授对妊娠特点的论述。但是产科疾病变幻无常，生死时速，妇产科医师能否合理地对危急重症孕产妇进行监护，并进行有效施救，对降低孕产妇及围产儿发病率和死亡率至关重要。 难治性产后出血严重威胁孕产妇生命安全。加强产前保健，纠正基础疾病，积极处理产程是预防产后出血的有效手段。采取行之有效的治疗手段，根据病因迅速做出反应，可大大降 低难治性产后出血孕产妇的死亡率。 （一）难治性产后出血的定义 难治性产后出血是指采取子宫收缩药物、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后出血。 （二）难治性产后出血的输血治疗 大量失血后，补液扩容虽能改善循环血容量和组织血流灌注，但不能从本质上纠正红细胞缺乏导致的组织缺氧。另外，过早输入大量的液体， 会降低血液中凝血因子及血小板的浓度而容易发 生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生 DIC 及难以控制的出血。因此，临床上达到输血指征时应尽早输注红细胞悬液。在《产后出血预防与处理指南(2014)》(以下简称指南)中，强调在大量输注红细 胞时应早期、积极输注血浆及血小板，以纠正凝血 功能异常(无需等待凝血功能检查结果)，而限制 早期输入过多的液体扩容(晶体液不超过2.0 L，胶体液不超过1.5L)，允许在控制性低压的条件下进行复苏。目前尚无统一的产科大量输血方案。遵照指南推荐的方案，建议红细胞、血浆、血小板 以 1∶1∶1 的比例(如 10U 红细胞悬液+1000mL 新 鲜冰冻血浆+1U 机采血小板)输注。输血过程中应每15~30 min 评估 1 次失血量和每 30~60 min 采血 1 次进行实验室检查，以指导血液制品的补充。对于大量输血的患者，输注红细胞可能引起 稀释效应，应通过每输注 5~7 U 红细胞后测量 1次凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和血小板计数试验来确认，并应根据这些参数进行补充治疗，而不应拘泥于任何输血方案。 （二）难治性产后出血的预防 孕产妇一旦发生难治性产后出血，留给产科 临床医师的救治时间和选择空间往往有限，处理起来十分棘手，尤其是在缺乏充足准备的情况 下。因而，在国内外的产后出血治疗指南上都特 别强调产后出血预防的重要性。其内容可归纳为产前保健和积极处理第三产程。 01 产前保健 加强宣传教育，减少孕前不必要的宫腔操作;鼓励阴道分娩，控制剖宫产指征，降低首次剖宫产率，对于降低凶险型前置胎盘或胎盘植入的发生率具有重要的意义。对于合并基础 疾病的孕妇，产前应积极治疗;中重度贫血者分娩 前应尽量提升血红蛋白水平;合并妊娠期糖尿病 者，应通过控制饮食、适度锻炼或者胰岛素治疗纠 正血糖水平，降低羊水过多和巨大儿风险。而对于高危孕妇特别是疑诊为凶险型前置胎盘、胎盘植入者，分娩前应进行充分的风险评估，或提前转诊至有抢救条件的医院。 02 积极处理第三产程 积极处理第三产程是预防产后出血最有效的措施。积极处理第三产程包括3个内容:使用缩宫素、子宫按摩和脐带牵拉。既往大量循证医学证据支持预防性使用缩宫素对减少产后出血有显著的效果，这一措施已在国内绝大多数医院推广使用。另外，临床上常用的宫缩剂还有卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇。卡贝缩宫素半衰期长，起效快，安全性与缩宫素相似，可用于预防剖宫产产后出血。卡前列素氨丁三醇则可引起全子宫协调有力收缩，止血效果也很显著，不良反应较轻微，偶尔有暂时性恶心、呕吐等。对于具有明显高危因素(前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多及中重度贫血等)，而无哮喘、心脏病和青光眼等禁忌产妇，应尽快、尽早启用;用法为250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时可重复使用，总剂量不得超过2000 μg。而控制性牵拉脐带已不再作为常规操作，仅在接生者熟练掌握牵拉方法，并且认为确有必要时才选择性使用 。在预防性使用子宫收缩药后，也不推荐常规进行子宫按摩以预防产后出血。难治性产后出血是产科领域非常重要的危急重症，需要及时决断，同时进行迅速有效的处理。这一目标的达成则需要一个训练有素、经验丰富、配合默契的多学科抢救团队。各级医院应根据自 身情况，制定产后出血的抢救策略，不断地从临床实践中吸取教训，总结经验，完善和丰富治疗方 案。对难治性产后出血，应增强产前保健意识，加 强风险评估，积极处理第三产程，快速判断出血病因，根据病因选择最熟练和有效的止血处理方式，降低孕产妇的发病率和死亡率。 文章节选自：《中国实用妇科与产科杂志） 除了产后出血，子痫、胎盘早剥、脐带脱垂等产科危急重症，许多产科医务工作者，即使身经百战，仍然胆战心惊。因此，我们除了需要过硬的心理素质，更需要扎实的理论基础与丰富的临床经验。 呗呗医生为你划重点 为帮助妇产科医师快速识别危急重症，从容应对突发情况，呗呗医生重磅推出《产科危急重症处理》精品课，让你面对产科急症，不再毫无头绪，助你快速掌握产科危急重症处理技巧！ 课程详情 （一）难治性产后出血的诊治 （二）子痫终止妊娠时机和方式选择及再发抽搐的预防 （三）胎盘早剥的诊断及治疗 （四）脐带脱垂的预防和急救处理 （五）子宫破裂的急救措施及产房团队配合 （六）产科ICU与产科急救 （七）产科重症的液体管理 课程亮点 课程实用，贴近临床 涵盖七类产科危急重症，每个知识点细讲解，环环相扣，保证治疗连贯性，课程与临床融会贯通 导师权威，授课经验丰富 学以致用，结合7位权威专家多年临床经验，手把手教你轻松应对各种产科危急重症 学以致用，落到实处 理论与病例深度结合，真正将知识点落到实处，手把手教你应对产科危急重症，提高临床诊治技能 购买方式
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