钱医生出诊记事：如何确定LEEP的切除长度？

虽然北国已经千里冰封万里雪飘，南粤却好像总是难以入冬，走在广州街头仍满眼秋色，更有甚者可见短打装束的肥仔肥妹，只有老者才挂上一件薄薄的冬装。

今天遇到的患者芳龄32岁，孕1产0，在备孕检查中发现细胞学和HPV异常，细胞学HSIL，HPV52型阳性，当地医院活检病理为宫颈低度病变合并高度病变。

经介绍转诊过来，希望手术治疗，但也忧心手术是否影响日后的妊娠。在沟通交谈了解病情后，需要重复阴道镜检查评估，阴道镜所见如下：

这属于宫颈2型转化区，只看到宫颈原始鳞柱交界，未能看到新鳞柱交界，在宫颈表面可见增厚醋酸白色上皮，点状血管，考虑为宫颈高度鳞状上皮内病变。

借助小棉签可以暴露宫颈新鳞柱交界，箭头所指为新鳞柱交界。

借助器械扩张宫颈口暴露宫颈新鳞柱交界，箭头所指为新鳞柱交界。手术治疗切除的上缘需要超越此鳞柱交界以上5mm。

很显然，这类患者不宜使用消融破坏性治疗，按照国际阴道镜术语，应该采用2型宫颈切除治疗为宜。

对于宫颈高度病变处理首选切除性治疗，经常在宫颈学术会议上都被问及，宫颈锥切应该切多长？甚至患者也在网上问及她的宫颈病变在手术时会切多长？如何把握切除的长度真不是三言两语就能讲清楚的。但如何掌握切除长度却的确应该有一个准则，也就是一个度。医生和患者都希望既能切除干净又避免过度损伤，纸上谈兵容易，实际操作也许只能意会难以言传。

手术前阴道镜检查评估是决定手术切除长度的先决条件，手术中见机行事那是经验积累的结果。理论容易讲，实际案例也许才有说服力。

临床思维及处理依据

宫颈病变治疗前阴道镜检查评估

欧盟阴道镜质量控制管理指标明确，所有宫颈筛查异常需要治疗前，100%应先行阴道镜检查评估，虽然已经有病理活检结果，除了关注患者的年龄和生育状况，宫颈属于那一类转化区、病灶部位、病灶所占宫颈比例和范围都将影响手术者的决策，假如手术医生不了解病变的具体状况，仅仅以病理报告单为依据，则可能对手术失于把控。当明确为2型转化区，手术切除的长度需要在10-15mm以上，且不能以消融治疗。

手术电极的选择和使用技巧的运用

经常很多医生问用什么形状的电环进行LEEP，主要有半环状，三角状和B型的电极，应根据操作医生的使用经验和患者病灶范围形态合理选择，在尽量切除干净病灶的基础上尽量减少切除体积和尽量保留宫颈间质，可减少远期妊娠负面影响。

从下图可以发现，在保证切除足够的病灶的基础上，三角锥型切除的体积大于圆柱形体积，通过半环状电极分层切除（Cowboy-hat）可以切除图中红色部份，假如使用三角形电极就需要增加了三角形中的白色部份，也就是说需要切除更长和更宽且切除宫颈间质更多才能达到将红色部份去除。至于使用B型电极也同样导致间质切除增多的情况，宫颈间质切除过多对于宫颈机能有潜在的影响，所以手术中电极的选取和切除过程电极的移动切除需要根据患者阴道镜检查评估结果予以分别对待，手术医生的阴道镜经验对手术效果有影响作用。手术前阴道镜评估和操作医生的阴道镜经验可减少不必要的治疗，使切除长度和体积最小化，有利于其后的妊娠结局。手术医生的培训是必不可少的。

下图为2型转化区CIN的形态学，根据病变累及腺体和病灶长度指导治疗，基于圆柱状去除病变，圆柱形体积小于锥形体积。

图片来源：《现代阴道镜学》