施广飞:DeWinterST/T复合波:LAD近段闭塞的特殊ECG表现·365医学网

  2008年de Winter等人首先报道了一种ST段不抬高、但与左前降支（LAD）近段闭塞相关的心肌梗死超急性期ECG表现模式。其特点为：①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。随后Verouden等人在1890例因急性前壁心肌梗死行直接PCI中发现35例患者有此心电图特征，约占2.0％。平均ECG记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显LM病变，约2/3患者为LAD单支病变。犯罪病变均在LAD近段，86％患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。由于临床医师对此ECG往往认识不足，导致诊治时间延误。
　  病例1 男性，42岁，因“突发胸痛伴大汗11小时”就诊。患者症状持续1小时即于外院就诊，心电图示窦性心律72次/分，V2-6导联ST-T改变（见图1A）。当地医生未予重视，患者因症状不缓解转来我院。既往无高血压、糖尿病史，吸烟20年。查体：BP 119/81mmHg，双肺呼吸音清，心率110次/分，未闻及病理性杂音。患者发病11小时复查ECG（见图1B），诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。立即行急诊冠脉造影（CAG）示：LM正常，LAD近中段于第一间隔支后发出后完全闭塞，LCX及RCA未见明显狭窄。LAD近段植入一枚3.5mm×23mm药物涂层支架后，血流恢复TIMI3级（见图2）。术后CKMB峰值为652U/L（正常值1-18U/L），TNT＞2.0ug/L（正常＜0.05ug/L）。心脏超声示：左室前壁、侧壁及前间隔中段至心尖部运动减弱，左室心尖部几乎无运动，LVDd 5.3cm，EF33％。

　  通常认为胸前导联对称、高尖的T波是超急性期前壁心肌梗死的表现，并将很快演变为ST段抬高。但Verouden等研究发现从首次ECG到急诊冠脉造影前该ECG特征一直保持不变，并没有观察到ST段抬高的过程，故有其特殊性，但产生原因尚不明确。此外还应与心内膜下前壁心肌缺血相鉴别，后者ECG常表现为一过性前壁导联ST段下移伴T波改变，造影上LAD多数未闭塞，预后相对较好；而患者如出现持续性该ECG特征，造影结果多为LAD近段急性闭塞，故与大面积前壁透壁性缺血相关、预后相对较差[4，5]。本文两例患者均有典型的缺血性胸痛表现及类似ECG特征，但因急诊医生认识不足，急诊介入手术时间分别延误至发病12小时和发病5小时，尽管均接受直接PCI治疗，心肌坏死面积仍然相当大，左心功能明显受累。
由于该ECG表现易被忽视或被误诊为可逆性前壁心肌缺血，从而导致再灌注时间明显延迟。因此，急诊科和心内科医师处理急性胸痛患者时，如发现有此ECG特征，应建议立即行急诊冠脉造影及再灌注治疗。