患者男，48岁，发作性胸闷、胸痛2年，本次就诊原因为胸痛加重伴心前区疼痛2 h。患者近2年来无明确诱因反复发作性胸闷、胸痛，无放射痛，劳累后加重，每次发作持续3~5 min，常能自行缓解。2 h 前心前区剧烈疼痛，呈压榨样，向后背放射，持续不缓解。实验室心肌酶学检查结果示:心肌酶(CK):1000 U/L(参考值24~195 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB):154 U/L(参考值0~24 U/L)，乳脱氢酶(LDH):257 U/L(参考值114~240 U/L)，肌钙蛋白:0.86 ng/L(参考值0~1.68 ng/L)。查心电图(图1)示:P波Ⅰ、aVL导联倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V1、V2、V3、V4导联直立，余低平，QRS 形态:Ⅰ、V3、V4、V5、V6 导联呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈R型，aVR导联呈Qrs型，V1、V2导联呈QS 型，ST 段:Ⅱ、V1、V2 导联抬高0.1 mV，aVR导联下移0.05 mV，余均位于等电位线，T 波:aVR导联倒置、V1导联正负双向、aVL导联低平，余直立。QT间期:576 ms，QT间期延长，ST段平坦延长。
图1 常规心电图正常连接方式心电图
鉴于P波于Ⅰ、aVL导联倒置，aVR导联直立及QRS波形态在V4、V5、V6导联呈rS型，提示患者可能为右位心。因为QRS波在V1、V2导联呈QS型并ST段轻微抬高并T波正负双向，结合患者临床症状及心肌酶学检查，提示患者为急性心肌梗死。因此拟诊为右位心合并急性心肌梗死，加做左右手电极反接，及胸导联逆序排列的心电图。
图2示:P波:Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1~V6导联直立，aVR导联倒置，Ⅲ导联低平，QRS波:Ⅰ导联呈qR型，aVL导联呈qrs型，V1、V2导联呈QS型，V3导联呈rS型，余呈R型，ST段:aVL导联下移，V1、V2导联ST段轻微抬高，余导联ST段位于等电位线，T波:Ⅰ、aVL导联倒置，V1至V3导联正负双向，V4导联低平，余直立。
图2 常规心电图左右手电极反接、胸导联逆序排列记录的心电图
图3箭头所示Ⅰ、aVR导联的P波在正常连接与左右手电极反接后的极性变化，及Ⅱ、Ⅲ导联的P-QRS-T 形态互换特征、aVR与aVL导联的P-QRS-T形态互换特征，进一步提示该患者为右位心。图4胸前电极逆序排列后的V4~V6导联的QRS波变为R型更加证实右位心的心电诊断。
图3 左右手反接与正常连接方式记录的肢体导联心电图对比图
图4 所示:V1~V3导联的ST段抬高及V2、V3导联的T波正负双向。结合图3:Ⅰ、aVL导联QRS波呈qR型和异常ST-T 改变提示前间壁及高侧壁的急性心肌梗死，心肌酶的检查结果也证实了心肌梗死的诊断。
图4 胸前电极正常排列与逆序排列记录的胸导联心电图对比图
基层医院缺乏急诊冠状动脉造影条件时，心肌梗死的诊断步骤多分3 步:患者的发病症状→心电图检出典型心肌梗死改变→心肌酶观察，以确定心肌梗死再进行进一步的治疗。本例患者Ⅰ、aVL导联QRS波呈qR型和异常ST-T改变提示，前间壁及高侧壁的急性心肌梗死。此处有待商榷:因为本例患者为镜面右位心肌梗死，正常导联体系对心肌梗死定位仅局限于正常心脏位置的正常人群，对于镜面右位心的患者是否适用，值得深入讨论。尤其是前间隔部位的心肌梗死定位是否可以依从于正常导联体系的定位标准尚未有相关资料可以参考，而且本例患者缺乏冠状动脉造影相关的犯罪血管定位支持，只能从解剖相似度的角度进行推定。
右位心的发生率为2/10 000，而且本例患者又合并了心肌梗死则更为少见。右位心临床可分为:真正右位心(镜面右位心)、右旋心、心脏右移3种，本例为真正右位心。真正右位心时除去心脏在胸腔内的位置发生整体的由左至右的翻转以外，肺与肝等多种脏器发生位置及形态的左右反转，如镜中影像故称之为镜面人。在常规心电图正常导联连接时会出现:P波极性(Ⅰ与aVR导联的互换)、QRS形态(Ⅱ与Ⅲ导联反转、aVL与aVR导联的反转)特征，另外镜面右位心多合并有大动脉转位、单心室、动脉共干等先天性的复杂畸形，因此值得医生重视。
中英文摘要、参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》2016年20卷4期
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