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《读心有术》心电图判读
069期
题干
58岁男性，无不适主诉行常规体检。他的生命体征、查体、化验都正常。行心电图检查如下。
问题：该心电图有何异常？
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答案
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英文解析
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中文翻译
诊断：正常窦性心律，左后分支传导阻滞。
解析：节律规整，心率62bpm。每一QRS波前可见P波（*），PR间期恒定（0.16s）。II III aVF V4-V6导联P波直立，故为正常窦性心律。QRS波时限正常（0.08s），形态正常。QT/QTc间期正常（360/370ms）。I导联上QRS负向，aVF导联QRS正向，故电轴右偏（90°-180°）。
电轴右偏有如下原因：
1）侧壁心肌梗死，I、aVL导联起始Q波（QRS呈Qr或QS型）；
2）右室肥厚，伴V1导联高R波或者右房肥大的表现（肺型P波）；
3）左右手电极交换，I、aVL导联可见倒置的P波、T波，aVR导联可见直立的P波、T波；
4）右位心，I、aVL 导联可见P波和T波倒置，胸前导联可见相反的R波递增；
5）右束支传导阻滞，I导联可见深大S波。终末S波反映右室激动延迟，因为它不反映左室激动，故不用于判断电轴；
6）预激图形，表现为PR间期缩短，QRS波前可见delta波致QRS波增宽；
7）双心室起搏，I导联可见深Q波或呈QS型，最常见到不确定电轴。QRS波前可见起搏信号；
8）左后分支传导阻滞，左室激动起源于左前分支，然后向下、向右激动。确定此诊断前需要排除电轴右偏的其它诊断。
此心电图可见I、aVL导联初始r波（rS型），未见右室肥厚、左右电极接反、右位心、侧壁心梗、预激图形、右束支传导阻滞或起搏器相关表现，故此电轴右偏为左后分支传导阻滞。
左束支分出左前分支和左后分支，左前分支跨过左室流出道，终止于左室前外侧壁的浦肯野系统。左后分支延伸于左束支主干，成扇形展开向后分布于乳头肌，向下后分布于左室游离壁。也常可见第三支、较小的分支，即间隔支（中间支），激动室间隔，为左室激动的最早部分（激动方向自左至右）。左后分支比左前分支处于较低的血流压力中，并且有双重血供，因此很少出现孤立的左后分支传导阻滞。孤立的左后分支传导阻滞可见于广泛的动脉硬化性心脏疾病，如下壁心梗，以及广泛冠脉病变导致的弥漫心肌纤维化。左后分支阻滞可见于心肌病、高血压伴心室肥厚、心肌炎、高钾血症、急性肺心病，以及最常见的是传导系统的慢性退化和纤维化。左后分支传导阻滞仅会导致电轴偏移，并不会导致QRS波增宽。若QRS波增宽，则伴随有室内传导延迟或右束支传导阻滞。
孤立的左后分支传导阻滞不需要进一步评估或治疗。如果有三分支阻滞的证据时需要进一步评估。（翻译：首都医科大学附属北京朝阳医院 孙雪荣）
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