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《读心有术》心电图判读
082期
题干
48岁男性，既往无心脏病史，因严重胸骨后不适2h就诊于急诊科，发作时不适感可放射至下颌及左上肢，伴大汗、恶心。心电图显示急性心肌梗死。患者被急诊带往心脏导管室，冠脉造影提示其中一支冠状动脉存在血栓栓塞性闭塞，行支架植入术，过程顺利。患者术后于重症监护室住院治疗，病情稳定，次日行心电图检查如下。
问题：急性心肌梗死部位？心电图还存在什么异常？是否有必要进一步治疗？
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答案
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中文翻译
诊断：窦性心律，急性前壁心肌梗死（间隔部及心尖），2:1右束支传导阻滞。
解析：心室率76次/分，节律规整，每个QRS波前均可见P波（ ），PR间期恒定0.16s，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，因此为窦性心律。QRS波群有2种不同的形态，交替出现，其中窄QRS波形（时限0.08s）电轴正常，0°~ 90°（I、aVF导联QRS主波向上）。这些窄QRS在V1-V4导联呈QS型（起始部无R波）（↓），提示存在前壁心肌梗死（间隔部和心尖），这些导联亦存在ST段抬高，提示前壁心梗为近期发生。
交替出现的另一种QRS波群时限延长（0.16s）（↑），V1导联呈qR型，I、V5、V6导联终末部S波增宽，呈现典型的右束支传导阻滞（RBBB）图形。与窄QRS波类似，这些QRS波在V1-V4导联也存在QS型（▼）及ST段抬高（▲）。因此，这种交替出现的QRS波群（正常传导及RBBB）为2:1RBBB。重要的是，左室异常可在RBBB的情况下被识别出，因为通过左束支的早期除极是正常且未受影响的，而QRS增宽是由于右室延迟激动有关，因此，两种QRS波群均可呈现出符合急性前壁心肌梗死的改变。QT/QTc间期正常（360/405ms）。
伴随前壁心梗出现的新发束支传导阻滞表明间隔部有严重损伤，间隔部是希氏束及右束支近端存在的部位，由于右束支位于间隔部右侧，发生RBBB意味着心肌梗死面积较广泛。实际上，2:1RBBB可能与心率相关，若心率更快，RBBB将转为持续性。目前的RBBB亦可能在将来转变为永久性RBBB。无论为暂时性或永久性，RBBB均不是永久性起搏器的植入指征，无须进一步治疗。 （翻译：首都医科大学附属北京潞河医院 齐淑媛）
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