消渴病（糖尿病）的辩证论治

消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本辨证论治。

消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，阴虚与燥热两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。

消渴病病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。

【临床表现】

消渴病起病缓慢，病程漫长。本病以多尿、多饮、多食、倦怠乏力，形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多。多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，日久则形体消瘦。

但现代的消渴病患者，有的则在较长时间内表现为形体肥胖。

【治疗原则】

本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。

《医学心悟，三消》说：

“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；

“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；

“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。

由于本病常发生血脉瘀滞与阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨病位：消渴病的三多症状，往往同时存在，但根据其表现程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常有如下分法：

以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；

以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；

以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

2．辨标本：本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，可见气阴两虚，并可导致阴阳俱虚之证。

3．辨本证与并发症：多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本证的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。多数患者，先见本证，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本证不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索，最后确诊为本病。

分证论治如下表：

消渴病（三消）的辩证论治

消渴病辩证		症状	治法	方药	中药	中成药
分证	病因
上消	肺热津伤（阴虚燥 热证）	烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。	清热润肺，生津止渴	消渴方、 玉泉丸或二冬汤	天花粉、黄连、生地、藕汁、葛根、麦冬、黄芩、知母	玉泉丸、糖尿灵片、十味玉泉胶囊、消渴平片、消糖灵胶囊。
中消	胃热炽盛	多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力	清胃泻火，养阴增液	玉女煎	生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝	清热养阴丹
	脾胃气虚	口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢泛力。舌淡，苔薄白而干，脉细弱无力。	健脾益气	参苓白术散	人参、茯苓、白术（炒）、山药、白扁豆（炒）、莲子、薏苡仁（炒）、砂仁、桔梗、甘草	参苓白术散、益津降糖口服液
	气阴两虚证（脾胃）	口渴，饮水量多，频繁但不解渴，饮食量多与大便溏稀并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体痩，舌质淡红，苔白而干，脉弱。	益气健脾，生津止渴	七味白术散合生脉散	黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬	降糖甲片、参芪降糖胶囊、消渴丸、天芪降糖胶囊、津力达颗粒
下消	肾阴亏虚	尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔，脉细数。	滋阴补肾，润燥止渴	六味地黄丸加减	熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮	六味地黄丸
	阴阳两虚（肾）	小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。	温阳滋阴，补肾固摄	金匮肾气丸加减	熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂	金匮肾气丸、桂附地黄丸
	瘀血型		活血行气，兼以治本		木香、当归、川芎、益母草、丹参、赤芍、葛根、生熟地等。

【方药解析】：

『上消』肺热津伤——方药：消渴方。

方解：方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。

若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。

玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气；天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。

二冬汤中，重用人参益气生津，天花粉、天冬、麦冬、黄芩、知母清热生津止渴。

二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要加以选用。

『中消』胃热炽盛——方药：玉女煎。

方解：方中以生石膏、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热，人参益气扶正，甘草、梗米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。

对于病程较久，以及过用寒凉而致脾胃气虚，表现口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌淡，苔白而于，脉弱者，治宜健脾益气、生津止渴，可用七味白术散。方中用四君子汤健脾益气，木香、藿香醒脾行气散津，葛根升清生津止渴。《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴病的常用方之一。

『下消』

1.肾阴亏虚——方药：六味地黄丸。

方解：方中以熟地滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该二药在治疗时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。

阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。

2.阴阳两虚——方药：金匮肾气丸。

方解：方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如《景岳全书·新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳长，而泉源不竭。”而《医贯·消渴论》更对本方在消渴病中的应用作了较详细的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，稿禾得雨，生意维新。”

对消渴而症见阳虚畏寒的患者，可酌加鹿茸粉0．5g，以启动元阳，助全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。

消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药。如丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配用降糖活血方。方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴。

消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄，丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨、水肿、中风者，则可参考相关病证的辨证论治。

（完）