他汀类药物相关性不良反应新评价（上）

• 他汀类药物相关性不良反应新评价

作者：李江 赵水平

文章来源：中华心血管病杂志,2017,45(2)

他汀治疗是预防和治疗心血管疾病的基石，通常安全耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中出现与他汀类药物相关的症状(statin－associate symptom，SAS)，其中包括他汀相关的肌肉症状、糖尿病、肝脏损害、中枢神经症状等。

SAS的出现可导致患者他汀类药物的减量或停药，另外，针对他汀不良反应的过度报道也是患者早期停药的主要原因之一，他汀类药物的减量或停药可引起动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)临床事件的增加。

他汀使用的潜在风险和获益已成为医患人员共同关注的问题，因此，针对临床中出现的他汀相关性不良反应制定相应的处理策略具有重要的临床意义。

一、他汀相关肌肉症状(statin－associated muscle symptoms, SAMS)

1.SAMS定义：

由于症状为主观性且无'金标准'检查方法，SAMS的诊断比较困难。所有的SAMS定义标准均提示肌酸激酶(CK)可正常，并且CK正常的SAMS是最常见的表现。

美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)和加拿大工作组定义肌溶解为CK>10倍正常值上限(ULN)，也就是说在2 000 U/L左右。

CK升高的程度不能单独预示临床的危险性，因为肌肉损伤和肌红蛋白对肾脏功能的影响不仅取决于CK升高的程度，还决定于水化状态及患者的整体健康状况。

使用CK值评估肌坏死的程度对单个病例十分有用，但CK水平升高并非一定是肌坏死，亦可能仅仅是胞质膜受损和CK渗漏的表现。欧洲表型标准化项目对SAMS进行了具体的定义和分型有一定的帮助(表1)。

2.SAMS的临床诊断：

包括他汀相关性肌痛和肌溶解。他汀相关性肌痛：主要表现大腿和小腿肌群疼痛、痉挛或乏力，多呈对称性，伴或不伴CK升高。由于缺少临床检测和诊断标准，肌痛和肌肉痉挛都是比较主观的症状。

研究显示只有1/3的他汀相关性肌痛的患者最后被随机双盲安慰剂对照试验证实与他汀相关。SAMS患者CK水平可以完全正常，而CK升高的患者可能没有任何症状。

肌肉疼痛如果在用药后4周内发作多与他汀相关，如果在停药后相关症状持续1个月以上，提示肌痛可能存在其他原因。

肌溶解：大多数他汀药物临床试验定义肌溶解为CK>10倍ULN且排除其他原因所致的肌损伤，通常还包括存在肾功能损害的证据。

要注意慢性CK水平增高或特发性高CK血症的患者，因此要检测服用他汀药物治疗前的CK水平来判定真正是否存在他汀药物相关。

另外，如他汀药物使用患者CK水平升高需注意排除运动所致的CK水平升高。

3.SAMS的处理：

如果患者自诉肌肉症状，临床医生需要评价诱发他汀相关肌病的风险因素，排除继发原因(如甲状腺功能减退症、风湿性多发性肌痛或体力活动增加)。

发生SAMS的主要因素包括：合用经CYP3A4影响代谢的药物、大剂量给药、高龄、女性、肢体残疾与体重过轻。根据症状及CK水平进行相应处理，如果停用他汀后症状或CK水平恢复，应考虑低剂量同样他汀治疗或换为另一种他汀类药物。

如果耐受，可以逐渐上调剂量以获得LDL－C靶目标，或尽可能降低LDL－C但出现最轻的肌肉症状。

也可考虑隔日用药或每周2次用药以获得LDL－C目标值。通常较低剂量、高强度、半衰期长的他汀(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀)更合适。

也可联用依折麦布、胆汁酸螯合剂等以达到降低LDL－C的目的。建议低饱和脂肪饮食以及避免反式脂肪酸，不推荐应用辅酶Q10或维生素D补充剂用于治疗或预防SAMS。

二、他汀与新发糖尿病

长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，这是他汀的类效应，基线年龄、空腹血糖升高、肥胖、强化他汀治疗等均与新发糖尿病密切相关。尽管如此，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险(风险比是9∶1)。

老年人群中他汀增加新发糖尿病的风险比年轻人群高，特别是使用高剂量或强效他汀类药物时，因此需要注意监测血糖变化。

如果患者在他汀类药物治疗过程中确诊糖尿病，应督促患者强化生活方式干预、减轻体重，必要时予以降糖药物治疗，使血糖达到目标值。

参考文献【略】

长按上方二维码关注“心内空间”吧！