【专家笔谈 】微创牙周治疗

微创技术（minimally invasive procedures）在医学主题词表中被定义为一类“尽可能采用局部封闭性手术以避免开放创伤性手术的方法”。自20世纪80年代以来，医学领域的微创治疗以创伤最小，疗效与传统手术相同甚至更好、更安全，可以明显减少对机体及生活的不利影响，提高生命质量等优势而得到广泛应用，逐渐形成了微创医学（minimally invasive medicine）的概念，微创医学涵盖微创治疗学、微创诊断学和微创人文学。近十年来，在口腔疾病的诊疗中也体现了微创理念。鉴于牙周病的病程长、病情复杂及预后的特点，在牙周病的诊治中更应开展在人文关怀指导下的治疗和维护，以尽量减少治疗中的损伤，尽可能保持牙列的完整与牙齿的功能。

一、

微创牙科（minimally invasive dentistry）

近十年来，口腔医学临床运用各种专门设计的器械，以微创理念为基础的治疗手段相继开展。在牙体治疗的备洞过程尽量少去除健康的牙体组织；修复治疗中尽量保存天然牙，以全瓷贴面代替全冠修复；牙周治疗中的微创手术；种植术中微小种植体的应用；口腔颌面外科的微创拔牙；放射检查的数字放射摄影代替传统的放射显影，以减少放射剂量对人体的影响等。微创牙科的主要内涵是保持牙列和牙的支持结构，可以概括为：在口腔疾病的检和查治疗中尽可能减少伤害，以最大程度地保持牙列和牙齿支持结构。在牙周治疗中采用相关微创技术，最大程度地保留牙体组织和牙齿支持组织，同时追求操作更精准、对组织的损伤更小、患者的疼痛感更轻、心理效应更佳。

二、

微创牙周治疗

1.微创牙周手术（minimally invasive periodontal surgery，MIPS）：在微创牙周治疗中多采用MIPS。纵观近10年来MIPS的文献，MIPS主要用于牙槽骨缺损的再生治疗和釉基质衍生物的应用，且多应用于局限于邻面的垂直型骨缺损或从邻面延伸至颊舌侧的骨缺损。

MIPS是指在牙周手术时使用最小的手术切口进行操作，要求损伤最小，软组织保存最多，在易受污染的口腔环境中实现伤口小、闭合好、污染少及愈合好的效果。MIPS的评价指标是疗效好，牙龈退缩最少，满足患者和临床医师在审美区的需求。Cortellini 和Tonetti报道的MIPS基本达到了上述要求，采用传统术式的术后创口早期封闭率在70%左右，而MIPS提高了软组织的愈合能力，术后早期封闭率可达92%，笔者小组在牙龈成形微创术中也获得了较好的伤口早期愈合（图1～4）。

MIPS注重手术的各个环节，在切口设计、翻瓣、缝合、手术器械和可视化观察上都体现出微创特点。

（1）切口设

计：切口的设计应遵循“以骨缺损为中点，有限地切开近中及远中的牙龈组织并保留龈乳头”的原则，以使冠根向翻瓣范围最小，获得可操作区即可。当病损局限于邻面的三壁袋、浅的二壁袋或一壁骨缺损时，近远中切口应只涉及病损龈乳头及相邻两颗牙颊舌侧的部分区域，翻瓣只需暴露病损的颊舌侧牙槽嵴顶即可，限于邻面的三壁和二壁骨缺损的切口设计见图5，6。当病损限于邻面深的二壁骨缺损时，切口设计原则同上，在骨壁缺失的一侧，翻瓣至剩余牙槽嵴顶下1～2 mm，而在有骨壁存在的一侧，冠根向的翻瓣范围要尽量小，或可不翻瓣,图7为限于邻面的二壁骨缺损翻瓣的示意图。当病损从邻面延伸至颊舌侧的缺损或1颗牙有2个邻面缺损或相邻的2颗牙各有1个缺损时，则近远中切口应延伸至邻近的1个邻牙区。当许多孤立的缺损同时存在时，切口应分别在各位点，不应与其他位点的切口连接成为一个连续的切口。

图5  限于邻面的三壁骨缺损切口设计，翻瓣只需暴露病损的颊舌侧牙槽嵴顶，红线示改良龈乳头保留切口  图6  限于邻面的二壁骨缺损的切口设计，翻瓣只需暴露病损的颊舌侧牙槽嵴顶，红线示改良龈乳头保留切口  图7  限于邻面的二壁骨缺损翻瓣，a：在有骨壁存在的一侧，冠根向的翻瓣范围要尽量小，或可不翻；b：在骨壁缺失的一侧，翻瓣至剩余牙槽嵴顶下1～2 mm  图8  简化龈乳头保留术切口示意图，红线示简化龈乳头保留术斜行切口  

龈乳头的切口应遵循保留龈乳头的原则。为适合微创，Cortellini等提出了改良龈乳头保留术(modified papilla preservation technique，MPPT)，即在颊侧龈乳头基底部作水平切口，切口与两侧邻牙的沟内切口延续，适合于牙间宽度＞2 mm的邻间隙（图5，6）。对于≤2 mm的牙间宽度，Cortellini等又提出简化龈乳头保留术（simplified papilla preservation flap，SPPF）（图8），即从病损牙轴角龈缘作斜行切口，到达邻牙邻接区下方的龈乳头中央，保持刀刃与牙长轴平行，斜行切口与邻牙沟内切口相延续。保留的龈乳头复位缝合后可以完全覆盖再生膜，降低感染，减少龈乳头低平，有利于伤口愈合。当瓣已经极度翻开而仍有张力时，才需要垂直切口，垂直切口应局限于附着龈范围，不宜超过膜龈联合。

（2）翻瓣：有报道MIPS采用锐性组织剥离，使骨膜留在原位，龈瓣无张力，可以最大限度地减少龈瓣创伤，保留软组织的血供，减少术后软组织的变化，改善软组织愈合。

（3）缝合：组织学研究结果显示，多股丝缝合材料比单股丝缝合材料周围有更多的炎性细胞浸润，在MIPS中使用6-0至8-0号膨体聚四氟乙烯单股缝线缝合，采用改良的褥式缝合可以避免牙龈边缘撕裂。

（4）微创手术器械：应用显微手术刀和显微龈乳头刀可以使切口微小、精细，如小Orban刀，其刀刃大小仅为常规刀的1/3～1/4，龈乳头受损很小，发生龈乳头低平的概率较小；显微剥离器可以使翻瓣的可控性好、创伤小；显微器械的使用有利于保护软组织、减少损伤和术后牙龈退缩；显微缝合材料和缝合技术可以减轻缝合部位的炎症，有利于早期愈合并达到美学要求。微创术区比常规术区的创伤要小很多，这就要求各种显微器械可以在比常规清创、去骨、骨修整等器械所需的手术区域小得多的范围操作，也对微创术区的可视性提出了较高要求。显微镜或放大镜的使用保障了微创术区的可视化，头带放大镜使可视角度随术者的视区同步移动，配带光源更便于术者的操作和观察。Harrel等报道了一种类似内镜的观察设备，在光纤头处装上微型数码相机，可以将术区视野转至体外显示器上观察及操作。

激光的组织选择性、目标局限性和较好的可控性适宜在有限翻瓣的微创术区操作，图9示笔者在显微镜激光辅助下行牙冠延长术，将翻瓣控制在仅供可操作的范围内，减小了牙龈损伤和术区的炎症反应。虽然各种MIPS都取得了较好的效果，但仍需进一步完善和成熟，与传统术式相比MIPS的确切疗效还需循证医学的证据。随着微创技术的发展，MIPS在膜龈手术和牙周成形及美学手术方面将有更多的需求和发展。

2.其他微创牙周治疗：调是基础治疗的重要内容。在力计检查的辅助下，在显微镜下可以更清楚地观察咬合接触情况，更精准地调磨，防止牙体组织的不可逆损伤。在龈下刮治时，可以根据不同的牙位、位点、牙根粗细、牙周袋深度、骨下袋宽度及龈袋的松紧，联合应用超声器械和手工器械。选择手工器械时，选用适宜的标准型、迷你型或不同规格的刮治器，能够在提高清创效果的同时更好地保护牙骨质，减少牙龈创伤（图10，11）。笔者通过瘘管口刮治治疗源于牙周、牙髓或牙周-牙髓联合病变的瘘管病变，取得了较好的临床疗效（图12，13），避免了翻瓣术，也使患者的感觉更佳。减少创伤性的治疗符合微创治疗的原则。在对牙周炎的治疗过程中，一些龈上洁治后直接行翻瓣术的做法，既有违治疗规范，又有违人文关怀，更有违微创治疗的原则。