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解读“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”(2016年版)

      2016年3月发表在《中华儿科杂志》(第54卷第3期)上的“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”与以往又有了一些新变化,其充分反映出了近年来儿童哮喘基础研究和临床实践的成果,对儿童的诊断、治疗和管理具有重要的指导作用。西安交通大学医学院第二附属医院小儿内科侯伟

      尽管在发达国家儿童哮喘的发病率已经处于稳定状态,但由于环境和生活方式的改变,在我国儿童哮喘发病率仍在上升。指南指出“目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想,这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关”。这充分反映了我国儿童哮喘诊治的实际情况,在我国多数地区和医院并未建立儿童哮喘专科门诊,儿童呼吸和哮喘专科医生不足,对儿童哮喘的诊治和管理水平仍然较低,不能有针对性个体化治疗,从而造成控制水平不佳。

      儿童哮喘的诊断较为复杂,年龄、环境和遗传因素对儿童哮喘的诊断和治疗转归影响较大。由于“儿童处于生长发育过程,各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同”,因此,“哮喘的临床表型不同,哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异”。

      反复喘息与哮喘既有联系也有区别,并非喘息3次以上就是哮喘。指南指出“喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现,非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息”。“目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据”。指南再次强调通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)和哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具,对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估,以免造成过多诊断和诊断不足。

      关于儿童哮喘的病情评估和监测,指南指出“肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段,也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据”,要结合病史对检测结果进行客观分析;“对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以了解患儿的过敏状态”,协助哮喘诊断,有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案;“FeNO水平与过敏状态密切相关,但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎),且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠”,因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。

      关于儿童哮喘的治疗,指南指出“要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则”,儿童哮喘的治疗包括非药物治疗和药物治疗,健康教育和管理是非药物治疗重要组成部分,应该引起高度重视。在充分合理的药物治疗基础上,已经“吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控制的哮喘则称为难治性哮喘”。指南肯定了≥6岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时,可作为控制药物和缓解药物应用,也即通过临时增加吸入次数作为缓解药物的治疗方案。

       关于停药观察时间,指南指出“如使用二级治疗方案(低剂量ICS)患儿的哮喘能维持控制,并且6个月~1年内无症状反复,可考虑停药”。

       指南再次强调了“哮喘管理”的重要作用,要以医院专科门诊为基础,建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织,让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性,坚持治疗。

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