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新指南发布！成人特发性肺纤维化和进行性肺纤维化的临床实践
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特发性肺纤维化（IPF）是一种主要发生在老年人群中，以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征的病因不明的慢性纤维化性间质性肺炎，治疗方法不多，预后差。在2022美国胸科学学会（ATS）年会上，ATS联合欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）及拉丁美洲胸科学会（ALAT）共同发布了《成人特发性肺纤维化（更新）和进行性肺纤维化：ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南》，革旧鼎新，并首次正式提出了除IPF以外进行性肺纤维化（PPF）的概念、定义及标准，并对其治疗提供了建议和方向。
在近期举行的“第十八届301呼吸疾病高峰论坛”上，北李燕明教授就该指南PPF临床实践部分进行了解读，现整理如下，以飨读者。
一、从进展性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）到PPF：概念的产生与发展
2018年，V.Cottin等学者首次提出PF-ILD概念。
2019年，INBUILD研究完整表述了PF-ILD的定义。
2020年，《柳叶刀》对PF-ILD提出了新的建议定义。
2022年，《成人特发性肺纤维化（更新）和进行性肺纤维化：ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南》采用了新的术语（即PPF），而非已确立的术语（PF-ILD）。
指南委员会对新术语的引入给出如下解释：
疾病进展是PPF的结果，不仅在肺间质，也在肺实质；疾病进展导致的临床进程与IPF相似，PPF是一个简单的术语，且与“肺纤维化”这一众所周知、当前已在临床医生和患者中广泛使用的术语相兼容。
此外，在指南修订过程中，曾考虑使用“进展性纤维化表型”一词，然而，由于没有已知的基因型与PPF相关，因此这一提议被否决。同时，指南委员会不赞成使用“临床表型”，因为大多数临床医生不太可能将其与“表型”一词区分开来。
二、基于呼吸道症状加重、疾病进展的生理或影像学证据定义PPF
新的指南将PPF定义为对于已知或未知病因、存在肺纤维化影像学证据的间质性肺疾病患者（IPF除外），既往1年内发生以下3项标准中的至少2项，且无其他病因。
1.呼吸道症状恶化。
2.有疾病进展的生理证据[a.随访1年内用力肺活量（FVC）绝对下降比率≥5%；b.随访1年内校正血红蛋白后的肺一氧化碳弥散量绝对下降比率≥10%]。
3.有疾病进展的影像学证据（基于CT上纤维化特征的出现或纤维化范围的增加。a.牵拉性支气管扩张和细支气管扩张的范围或严重程度增加；b.新发的磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张；c.新的细小网格影；d.网状结构异常的范围增大或粗糙度增加；e.新发或范围增大的蜂窝状结构；f.肺容积进一步缩小）。
对于所有疑似进展的患者，排除疾病出现加重的其他病因是至关重要的——这在呼吸道症状加重和/或肺一氧化碳弥散量下降的患者中尤其重要，因为与FVC和胸部CT相比，上述两者的特异性较低。
指南中首次提及“间质性肺异常（ILA）”的概念：
ILA早期肺纤维化的CT特征包括细小网状结构、小叶内线和结构扭曲（不规则、弯曲的肺血管和气道或扭曲的小叶解剖结构），可独立存在或叠加在磨玻璃影上。
这些ILA的表现提示已存在早期的间质改变，常在肺癌筛查等胸部CT扫描中偶然发现。在4~6年的随访中，至少40%的ILA受试者表现出CT改变的进展。
三、PPF的治疗推荐
在有关PPF治疗的讨论中，指南推荐使用尼达尼布，但对于是否使用吡非尼酮，指南认为没有足够证据，建议进行更多的研究。此外，没有推荐其他药物用于治疗PPF。
推荐建议：
·建议使用尼达尼布治疗经纤维化性ILD标准治疗失败的PPF患者。
·建议进一步研究吡非尼酮在非IPF的ILD患者中表现为PPF的整体人群和特定人群中的疗效。
对尼达尼布的推荐，是基于INBUILD研究。INBUILD试验是一项随机、双盲、安慰剂对照、平行分组的Ⅲ期临床研究，评估尼达尼布对进行性慢性纤维化ILD患者的疗效、安全性和耐受性。主要终点是在为期52周的随访时间内评估的FVC年下降率（以ml为单位）。安慰剂组患者的肺功能年下降量为187.8 ml，而尼达尼布组患者为80.8 ml。基于52周的结果计算年下降率，尼达尼布使研究整体人群的肺功能年下降率减缓了57%，这一效果在所有患者中均保持一致，无论高分辨率CT显示何种纤维化类型。
总结
·指南委员会选择采用新术语“进展性肺纤维化”，而非已确立的术语“进行性纤维化性间质性肺疾病”。
·指南认可PPF可出现在许多不同的纤维化性肺部疾病中，并阐明PPF不是一项诊断，而是这些ILD进展的共同特征。
·尼达尼布被推荐用于治疗经标准治疗失败（标准治疗可能包括临床观察）的PPF患者，建议对吡非尼酮进行更多研究。
专家简介
北 李燕明教授
主任医师、教授、博士生导师
北呼吸与危重症医学科主任
国家呼吸医疗质量控制中心执行副主任
中国医师协会呼吸医师分会常委
中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员
中国康复协会呼吸病学分会副主任委员，青年委员会主任委员
北京医学会呼吸病学分会常委
中国女医师协会药学分会副主任委员
中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会常委
《中华结核和呼吸杂志》《中华老年医学杂志》编委
编辑丨王申冲
审核丨邢辰
发布于 2023-08-29 11:52・IP 属地天津
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