膈疝

 

膈疝的发生可能是由于先天性缺陷或继发于创伤。患有先天性膈疝的动物，腹膜腔与心包囊相通。脂肪、肝脏或其他腹腔脏器会进疝入心包囊内，减少胸腔空间。腹膜心包横膈膜疝可能会是个意外发现或引起胃肠道或呼吸道症状。患病动物可能同时存在骨骼缺陷，如漏斗胸并进一步引起的肺扩张受限。

创伤性膈肌断裂或撕裂会导致腹腔内容物进入胸腔，导致肺体积减小及其所致 的呼吸困难。肝脏是最常进入疝内的器官，会导致显著的胸腔积液而影响肺的扩张。疝内的肠管或胃可能发生积气、梗阻或局部缺血，导致代谢紊乱、心脏回流减少以及败血症。在急性创伤性膈疝时会出现严重的呼吸窘迫和休克，可能需要进行紧急手术。慢性膈疝可能呈现非特异性临床症状确定，如呕吐或体重下降。

诊断通常依据胸部X线平片。PPDH时可见心脏轮廓增大及心脏区域异常的软组织密度阴影（图1）。

图1  腹膜心包横膈膜疝，疝内容物为肝脏。

创伤性膈疝时可见膈影模糊、胸腔积液、肺脏向背侧移位及胸腔异常的软组织密度阴影（图2）。当胸腔积液或结构的轮廓遮挡而影响诊断时，超声或胃肠道造影有助于检查。

图2  右侧创伤性膈疝，疝内容物为肠管。

 多数创伤性膈疝需要手术修补。由于组织过度粘连，慢性创伤性膈疝通常需要 经验丰富的外科医生进行手术修补，尤其在涉及肝脏时。对于某些慢性创伤性膈疝的病例，可能需要使用修补材料、腹横肌肌瓣或膈肌前移术来修补膈疝。先天性膈疝是否需要手术修补应根据临床症状。在患PPDH的猫，75%无临床症状或症状轻微的病例，保守治疗即能维持长期的良好状态。

术前管理

存在明显胸腔积液的动物需要进行胸腔穿刺。如果胃疝入胸腔并扩张，需要镇定后经口放置胃管来减轻胃部压力。根据动物的临床状况进行支持治疗（吸氧、补液和镇痛等）。因创伤出现休克但无明显呼吸困难的动物，要在彻底稳定动物的体况后在考虑手术。要进行详细的体格检查和神经学检查，并进行血液学检查评估是否存在异常。

在诱导前和诱导中，用面罩供氧。要迅速地进行诱导以便能最快地开始辅助通气。麻醉中，需要对动物进行手动或者机械辅助通气。从胸骨中部至耻骨间进行大范围的术前准备。对于极为严重的动物，在术前准备时和手术中可以倾斜手术台抬高动物头部，减少对膈的压力（图3）。

图3  由于出现严重的位置性低血氧，犬在术中保持 头高尾低的体位。

手术

     膈疝修补术采用腹中线切开通路。如果有必要，切口可以越过胸骨以更好地显露。疝内的脏器可能发生肿胀、扩张或与周围组织粘连。如果脏器复位较困难，需要切开膈以扩大疝环。粘连的肺叶或肝叶，可能需要进行肺叶或肝叶部分切除术。患PPDH的动物，通常可能需要在手术中完整保留心包与腹膜的连接，以防止术中及术后发生气胸。一旦脏器从胸腔移出，肺必须小心地进行肺通气（<20cm>降低肺水肿的风险。肺通气量依据SPO2确定。

     用2-0或3-0单股可吸收线简单连续对合疝缘。肌肉缘在闭合前不必进行清创。缝合通常起始于疝的背侧缘，因为此处最难缝合。缝合时避开后腔静脉或食道。如果膈是从体壁上撕脱的，可以在缝合体壁肌肉时通过较深地进针或者使缝线绕过肋骨，将膈固定回撕脱部位。

     对于创伤性膈疝的动物，可以在手术中经外侧胸壁或经膈放置胸导管，这会在后面提到。完全、快速地肺复张会导致肺水肿，因此，许多外科医生不会抽空胸腔内剩余的气体，除非气胸会导致明显的肺叶塌陷。在不存在气胸的PPDH动物，无需放置胸导管。如果需要，心包囊内的气体可以在闭合腹腔前用导管或者注射器抽出。

     对于患慢性膈疝的动物，腹腔可能较难闭合。直接缝合紧张的腹腔时，会导致腹部隔室综合征，出现腹压增高，继而导致少尿，最终导致肾衰。如果腹部非常紧张，应切除脾脏。或者，可以把筋膜或合成材料（如猪的小肠黏膜下层或聚丙烯网）缝在直肌鞘上覆盖切口，以将腹壁直径扩大几厘米。

手术过程：创伤性膈疝修补术

1.动物进行辅助通气，头部抬高，从剑状软骨至腹中部作腹中线切口。开腹后，与麻醉师交流确保在对动物进行辅助通气。

2.结扎并切除镰状韧带。

3.确定疝的位置；如果有必要，头侧切口可以越过胸骨，尾侧切口可以扩大至耻骨，以更好地显露膈。

4.在腹壁上放置开张器。

5.将疝内容物还纳腹腔（图4），并检查脏器是否存在缺血或其他损伤。

图12-4  如果疝内容物游离，轻轻地将其还纳腹腔。

轻轻地用手指钝性分离粘连处（图5）。

图5  脾脏与心包粘连的创伤性膈疝。如果有必要， 向腹侧或外侧扩大疝孔或剪开胸骨以增加显露 程度。

如果较难分离，扩大胸骨和疝的切口。若需要，用剪刀扩大疝孔以利于疝内容物复位。要向体壁腹侧或外侧扩大疝孔，以远离后腔静脉、食道或主动脉。

6.切除失活的内脏。

7.在一个12~20Fr红色橡胶管上剪几个孔，准备作为胸导管（将管折起来并剪掉一个折角形来做孔；见图7）。

图7  用Babcock组织钳夹住疝缘或留置牵引线以利于操作。

8.确认疝孔的肌肉边缘（图6）。以简单连续缝合法从最难够到或闭合的一端（通常是最靠近背 侧的位置）开始修补疝孔。根据需要用止血钳夹住线结的线尾用以牵拉膈。进针位置距肌肉边缘要宽一些（0.5~1cm）。

图6  确认疝孔背侧的肌肉边缘。

9.如果疝难以闭合，在疝的两侧放置Allis组织钳或Babcock钳或牵引线，将疝孔两端的肌肉边缘拉 到一起（图7）。

10.在疝孔闭合了2/3时，把红色橡胶管带孔的那端通过腹中线切口及膈的裂缝（图8）放入胸腔。 

图8  在膈疝修补中经膈放置胸导管。

11.疝修补完成。取下背侧缝线上的止血钳并剪短线尾。

12.如果疝的位置仍有裂缝，用间断缝合进行加固。如果加固缝合会影响后腔静脉的血流，也可以将网膜固定在裂缝上。

13.把接头及三通管连接在红色橡胶管上。如果膈向后移动的幅度很大，从胸腔内抽出部分过量气体。不要重建胸内负压。封闭三通管。

14.检查膈表面和腹腔是否存在其他损伤。

15.常规闭合腹腔，胸导管穿出腹壁切口。胸骨正中切口可以用骨科钢丝或环绕缝合进行闭合。

16.将胸导管固定在皮肤上。用绷带对导管出口进行包扎并在动物苏醒过程中供氧。（图9）腹膜心包横膈膜疝。左侧肝叶苍白并萎缩（箭头处）。心包与膈在疝的复位及修补中始终保 持相连，因此，此病例未放置胸导管。

图9  腹膜心包横膈膜疝。左侧肝叶苍白并萎缩（箭头处）。心包与膈在疝的复位及修补中始终保持相连，因此，此病例未放置胸导管。

手术过程：腹膜心包横膈膜疝修补术

1.作腹中线切口。

2.轻轻地将疝内容物还纳腹腔，用手指分离疝内容物周围的粘连处（图9）。尽可能保持疝囊完整以避免发生气胸。

 3.如果疝内容物与心包粘连，向头侧扩大腹中线切口至胸腔内，用锐性及钝性分离的方式游离脏器，或者剪断心包使粘连的部分留在腹腔脏器上。

4.与创伤性膈疝修补术的操作相同。

术后注意事项

 

    术后通过面罩或鼻导管供氧。动物通常需要48~96h的镇痛。不必进一步抽出胸内的空气，除非动物呼吸困难或SPO2低于95%。也可以每1~2h抽出10~20mL空气。对于呼吸困难的动物，要进行胸部X线和血气检查。通常在术后12~24h内拆除胸导管。拆除经腹放置的胸导管时，剪断固定导管的指套式缝合，轻轻地拔出导管。

     潜在的并发症包括心跳或呼吸骤停、肺水肿、持续性气胸及器官衰竭。存在肝脏粘连的动物，将肝脏复位后，有时会在术中发生休克。术中或术后肺快速复张可能导致复张性肺水肿，出现这种情况时预后较差，并且动物通常需要1~3d的机械辅助通气才可能恢复。腹腔闭合后如果腹腔器官受到压迫会出现腹部隔室综合征。可以通过向膀胱内插导尿管来监测腹压。先将膀胱排空，用每千克体重0.5~1mL灭菌生理盐水充盈膀胱，在导尿管上连接水压计。如果腹内压≥1 600Pa（12mmHg / 16.3 cm H2O）时，会发生肾损伤。

     创伤性膈疝修补术的术后死亡率为10%~18%。对于老年猫、发生了胃嵌闭及扩张的犬、以及并发其他损伤的动物，预后更差。猫腹膜心包横膈膜疝术后死亡率为14%。