OCC 2016 | 傅国胜教授：房颤抗凝治疗中的出血风险评估与处理对策

编者按：2016 年 5 月 26～29 日，「第十届东方心脏病学会议」在上海世博中心隆重召开。

学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学等领域。

丁香园特派通讯员就本次大会抗凝相关热点话题采访了国内知名权威专家，今天为您带来：浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科傅国胜教授的专访，主题为「房颤抗凝治疗中的出血风险评估与处理对策」。

丁香园：非常荣幸能够邀请您接受丁香园的采访。想向您了解一下房颤抗凝治疗当中的出血风险评估与处理策略。最新研究结果显示我国房颤患者抗凝治疗比例较低，占 20%～30% 左右，分析发现抗凝意识不足、担心出血是中国抗凝比例低的重要原因，您如何看待这一问题？

傅国胜教授：抗凝治疗比例低是我国临床实践中一个非常重要的问题。在传统医院，房颤患者抗凝治疗的比例不到 5%，在较新型、理念较好的医院大概占 20%。

导致抗凝治疗不足的原因可以概括为三大因素：第一是医生对抗凝理念的了解不够。因为很多医生处理房颤患者更多的是关注患者的症状和心功能的改变。在医生的意识中，只要房颤患者的心跳好、心功能好就可以了；

第二是由于预防、治疗房颤的抗凝药物使用不便所导致的，因为病人需要反复测 INR，且中国饮食结构丰富，很多饮食对华法林的血药浓度有很大影响，有很多病人能坚持，但更多病人不能坚持，这也是难以避免的；

第三是中国的医疗体制存在很大问题，这一部分病人如果不治疗会出现栓塞，如果治疗过程中未出现栓塞而出现了出血并发症，尤其是致命性出血并发症时，病人就会投诉医生，认为是医疗过程中的事故，因此很多医生不愿意这样做，这是导致目前抗凝治疗率比较低的重要原因。

丁香园：与传统抗凝药物相比，新型口服抗凝药物得到了更多的关注，从其安全性或者获益比方面来讲，真实世界中新型口服抗凝药物的出血风险如何？

傅国胜教授：新型口服抗凝药物的出现是必然的，因为其治疗剂量范围和中毒浓度范围距离较大，相比华法林出血风险降低超过 60%。

此外，新型口服抗凝药物使用方便，对病人日常生活使用影响较小，不需要常规做监测，病人使用方便、安全，医生也乐于应用。

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丁香园：国内新上市的新型口服抗凝药物有利伐沙班和达比加群等，其代谢和服用方式不同导致临床选择会有不同的侧重点，尤其是代谢方式，如达比加群主要通过肾脏排泄，肾功能不全会显著增加接受抗凝治疗的房颤患者的出血风险，这时应如何选择抗凝药物？

傅国胜教授：新型口服抗凝药物出现以后，大家关心较多的是哪些病人需要使用，使用过程中会出现哪些问题。如果病人肾功能较差，一般不选用达比加群，倾向选用利伐沙班。

目前在使用量不小的情况下，两类药物的使用过程中没有遇到特别大的问题，没有大出血并发症，只有过一两个消化道出血的病人，这些病人可能同时在使用阿司匹林。达比加群可引起轻微的胃肠道反应，利伐沙班通常副作用较少，使用更加方便、安全。

丁香园：真实世界研究中，利伐沙班的出血风险是否与 III 期临床研究一致，出血的患者应如何处理？整体预后如何？

傅国胜教授：从现有局限的临床实践来看并未看到太多的出血并发症，利伐沙班也好，达比加群也好，都是较安全的。

对老年人来讲，消化道出血也好，颅内出血也好，都可能会危及生命，比心肌梗死带来的危害更大。临床医生一直以来都非常关注出血并发症。

运用抗凝治疗时，一定要教会病人早期识别出血的风险或者已经出血的征象，比如大失血时会有低血压、苍白的表现，还可以教病人关注自己大便的颜色是否发黑或者每日次数是否有变化，以及教病人识别是否有大的外表出血，例如巨大的皮下血肿、淤青、鼻衄、牙齿出血等。一旦有这些情况，一定要及时到医院就诊。

关于出血以后的处理情况，如果使用华法林，可以用维生素 K 拮抗。新型口服抗凝药物出血最重要的是停药，因为其作用时间、半衰期较短，停药后很多病人出血的量自然就会下降。利伐沙班和达比加群有特异性拮抗剂，但是目前国内还没有上市。

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丁香园：近两年精准医疗较为热门，精准医疗对于心血管用药方面有哪些渗透和应用呢？

傅国胜教授：精准医疗最重要的是提出了评估的问题，如何更加合理、规范评估病人是非常重要的，根据评估结果选择正确、具有针对性的方法和药物。

对病人来讲，进行个体化评估再进行综合治疗是目前精准医学追求的方向，而不是一味地追求基因、分子诊断等。目前还是为病人选择一个恰当的治疗方法比较重要，精准医疗从基础到临床的转化还需要一定的时间。

小结：新型口服抗凝药物的出现是必然的，因为其治疗剂量范围和中毒浓度范围距离较大，相比华法林出血风险降低超过 60%。

此外，如果病人肾功能较差，倾向选用利伐沙班。考虑到 NOAC 半衰期普遍较短，结合 III 期临床数据，与华法林相比，对 NOACs 停药最好的拮抗。Xa 因子抑制剂拮抗剂 Andexanet alfa 快速拮抗利伐沙班的抗凝作用，具有很好的前景。