整理：小蘑菇&陆凯
来源：肿瘤资讯
吴一龙教授：NGS技术给临床实践带来的改变和相关伦理问题
技术的进步令我们能够对千千万万的基因都能够一目了然，但是把他和临床相结合起来其实是很少很少。比如说我们讲到肺癌，现在做一个肺癌的基因检测平均可以看到300多个基因改变，其中认为有用的平均有3.5个是可以找到靶点基因的，而从300个到3.5个，才1%，就造成了非常大的一个困境。而肺癌是现在精准医学走在最前面的，都面临这样的困境，更何况其他的肿瘤。因此这个时候，必须有一些大家遵守的规则，规则是什么，就是我们如何把他和临床实践结合起来。这里面我们科学界其实有一套比较成熟的规定，大家可以遵守的法则，这一法则是什么？就是当我们碰到一个问题的时候，应该把临床实践、科学研究、伦理道德三者有机的结合起来。而这个结合起来最根本的最优先的不是我们临床实践，不是科学研究，而是患者，患者至上，一切利益围绕患者来转，这就是我们共同遵守的法则。那么如果用这个来衡量我们今天的话，答案是非常简单的，也是非常容易记住的，那就是我们必须做对患者有用的，对患者没用的我们是不能在临床实践来做的，而只能做科学研究。那今天什么是对患者有用的，体现在这么几个方面。第一个，在初步诊断、刚要诊断的时候，我们必须去了解他现有的、有药物来治疗的基因异常，那么这个可能用不到二代测序，我们现有的技术已经非常成熟，能够很快的做到。但是当一个病人已经经过多线的治疗，我们已经没有标准治疗的情况之下，这个时候我觉得NGS扮演着一定的作用。通过NGS来了解其耐药的情况，来找到一些治疗的机会，虽然很小但可以给病人带来希望。说白了就是病人的初诊我们不需要NGS，而当病人处于耐药的时候，我们确确实实需要他来帮助提供信息。
当我们的临床发展到一天，我们可以有几十种药物进行选择，有几十个基因同时存在突变，我们可以进行选择的时候，那时候才是NGS真正走到第一线，那时候就必须通过NGS来进行检测，来做这个临床工作。这就是对今天的临床实践的这个鸿沟如何克服，我们有这么一个规则守则在这里，这就是我们目前对NGS的看法。
徐兵河教授：靶向、免疫及化疗三种治疗的重大进展及相互联合
首先应该明确一点，肿瘤治疗是一种综合治疗，包括化疗、内分泌治疗以及其他的药物治疗、放射治疗、手术治疗。我们知道在药物治疗中，化疗是一个基石作用。从第二次世界大战，发现第一个抗肿瘤药物以来，化疗经过了很多年的发展，现在越来越成熟。很多临床实验已经证实化疗用于晚期乳腺癌和晚期肿瘤能够延长病人的生存期，用于辅助治疗可以提高病人总的生存和无病生存。那么最近几年的一个研究也发现，肿瘤是由很多亚型组成的，比如说乳腺癌可以分成四种亚型，Luminal A型、Luminal B型、三阴性、Erb-B2 过表达型。不同的亚型其治疗策略有所偏重。对luminal A型内分泌治疗为主，三阴型以化疗为主，Eeb-B2过表达型以靶向治疗为主，这里面所有的亚型里化疗都是一个基石，很多的亚型治疗需要联合靶向药物，也需要联合化疗，所以化疗、靶向治疗以及序贯治疗是非常重要的手段。所以我们在精准医学时代，我们除了对肿瘤进一步的分型、进一步的预后判断、进一步的精确治疗以外，我们还要注意到基础治疗仍然是非常重要的。所谓的基础治疗就是化疗、内分泌治疗这些基础治疗。
蔡三军教授：ASCO及ESMO提出的肿瘤价值评估策略
我觉得任何药物出来以后，在它临床应用以后一定要进行价值评估。因为你出了这个药，能治好的机会有多少，你花了多少钱，副作用怎么样，才决定你能不能用。其实过去也一直有评价体系的，只是说现在更强调这个价值体系了，这个是什么原因呢？过去的一般体系对价值即经费考虑相对低一些，而现在大家都知道全世界的经济都在衰退，特别是美国在医药方面的花费剧增，据估计到2020年医疗的花费要占到整个GDP的19.3%,他支付不了，特别是肿瘤类的药物，大家都知道其价格是几万几十万的。而这些药物所获得的价值是有新的进步，但这个进步值不值得我们花那么多钱。所以我个人觉得药物的价值评估体系是非常重要的，不然就像我们吃一个龙虾， 2万块，好吃吗，好吃的，但是问题是要值得。所以不管是ASCO还是ESMO，它都考虑到了第一我们有多少获益，同时我们花费了多少。获益包括了生命的延长，同时还包括了生活质量的改善。另外坏的方面呢，花了多少钱，对我们有多少毒副作用。其实这里面还有一个没有参与评估的，就是你延长这些时间，家庭对他的支持和花费有多少钱，比如这个人从六个月延长到九个月，这三个月这个家族可能2、3个人都在照顾他支持他，可能这些花费都还没讲到。所以我个人一直觉得，怎么样评估一个治疗、一个药物的价值，非常值得我们去认真的研究。中国应该建立自己的体系，只是由什么部门、什么组织去做，这个评估体系非常之重要，而且要把相关的因素都牵扯进去，比如说美国，延长的时间给你一个评分，这个评分的权重是有很大的关系的，需要更多的研究，因为每个国家的人民对时间的重视程度，权重是不同的。所以应该建立，但是要做还是要花一点时间，花一点力气的。
周彩存教授：CART疗法对实体瘤的意义
CART疗法在血液病中已经有非常好的疗效，国内外都在研究。大家可能会觉得血液病也是癌，实体瘤也是癌，肿瘤都是相通的，既然在血液病成功为什么不用于实体瘤治疗？问题出在CART治疗新阶段，我们没有疗效数据，因为安全监测的问题。CART治疗实体瘤会引起严重肺损伤，大量细胞因子释放，导致ARDS，多脏器功能衰竭。所以目前在实体瘤的地位还不知道。安全问题解决了，才能试用于实体瘤。第二，血液病比较简单，往往是单基因病，但实体瘤往往是多基因病。肺癌中往往有上百个基因突变，其他肿瘤也是一样。是否能在实体瘤中找到特异性很高的靶点是CART治疗的关键，如果找不到的话，CART治疗在实体瘤中的地位会打折扣。所以现在只能告诉大家，不知道，将来行不行，还是不知道。
周利群教授：精准医疗对目前临床实践的影响
自奥巴马说了“精准医疗”后这个词就变得非常popular。事实上外科医生一直在做这件事，比如我们做手术一定是精准地把肿瘤切下来，不可能把周围全切掉。现在无论临床到科研都提出这个概念，除了手术更精准外，药物治疗也在提倡，就是为了更准确的达到治疗目的。比如现在用的靶向药就是对患者用最小的副作用达到最大的治疗效果，这就是所谓的“精准治疗”的目的。这并不是提到这个词才有这一概念，只不过我们没有上升到这么高的层次。其实内外科医生一直都在做，只是现在要考虑怎么做的更好。
胡夕春教授：精准医疗对目前临床实践的影响
自从2014年奥巴马提出精准医疗以后，全世界都在研究，这是将来发展的方向。目前说的“精准治疗”既不精，又不准，是一种很粗犷的分类，说是“分类治疗”可能更精确。但是精准治疗一定要做。对乳腺癌来说分子分型很重要，乳腺癌已经不再是一种疾病，而是一组疾病，包括luminal A、luminal B、HER2（+）和三阴性乳腺癌（基因芯片分类中为basal-like，基底样乳腺癌）。Oncotype主要在美国用于决定早期乳腺癌患者是否要辅助化疗。通过检测21个基因的表达水平，根据权重计算分值，即RS（recurrence score）评分，RS评分高的话（目前高到什么程度尚不确定），早期乳腺癌患者需要辅助化疗，若评分低的话不需要，评分中等则根据临床情况决定是否需要辅助化疗。这些主要是乳腺癌方面精准治疗的进展。
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