病例分享(一)
基本资料: 患者,男性,65岁。
主诉: 反复胸前区闷痛5年,加重2天。
既往史: 5年前外院因“冠心病(3支病变+LM病变,联合瓣膜病)”行CABG+双瓣(主动脉瓣、二尖瓣)置换术。DM、DN、CRF、HBP;血脂异常。
个人史: 吸烟30多年。
入院检查: 查体:Bp 145/90 mm Hg,HR 80 bpm,Af律。EKG:Af律,Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V4-V6ST段水平下移0.1 mV,T波倒置。生化:cTnI(-),CK-MB(-)。 LDL-c 3.96 mmol/L,Cr 382 μmol/L。 eGFR:16.5 ml/min。PT-INR 2.05。
心脏超声:
肾脏超声:
冠脉造影:
应对策略: 1、右冠脉桥血管闭塞,左冠脉桥血管通畅。2、PCI or CABG。3、PCI:右冠脉。 4、造影剂显影 or IVUS or OCT。5、肾功能不全——IVUS主导的PCI。
一周后实验室检查:
手术过程1: RCA-PCI:GC AL0.75;GW:Slam;Balloon 2.0×20 mm;IVUS :OptiCross?。
手术过程2: IVUS
手术过程3: Balloon:2.5×20 mm(10-12 atm)。
手术过程4: STENT
手术过程5: IVUS
手术过程6: Final:造影剂 15 ml。
PCI术后: 一周后,病情稳定。
病例分享(二)
基本资料: 患者,男性,48岁。
主诉: 活动后胸闷20天。
既往史: 多囊肾、CRF、HBP。
个人史: 吸烟。
入院检查: EKG:窦律,V3-V6F ST段水平下移0.2 mV,T波倒置。UCG:前壁、下壁运动减弱,舒张功能减退,LVEF:50%。生化:LDL-c 3.07 mmol/L,Cr 427 μmol/L;eGFR 17.6 ml/min。
心脏超声:
肾脏超声:
造影结果:
应对策略: 1、PCI or CABG;2、PCI:LAD-LM(crossover)肾功能稳定后再行RCA-PCI;3、IVUS主导PCI。
手术过程1: GC:JL3.5;GW:Sion、Runthrough;Balloon:2.0×20 mm(10 atm);IVUS:OptiCross?。
手术过程2: IVUS
手术过程3: STENT
手术过程4: NC:3.25×15 mm(12-14 atm)。
手术过程5: IVUS
手术过程6: NC:3.25×15 mm(18 atm)。
手术过程7: IVUS
手术过程8: Final:造影剂 30 ml。
PCI术后: 2周后,病情稳定。
病例总结与分析
肾功能不全与造影剂肾病: 造影剂肾病:5%~30%; Scr>156 μmol/L:14.8%~55%;Scr>180 μmol/L:60%。造影剂肾病:1、是否使用造影剂; 2、造影剂用量(<eGFR 2倍)。
IVUS主导PCI: 1、不依赖对比剂血管显影;2、可以准确判断病变阶段;3、提供支架选择所需参数;4、术后评估PCI效果。
病例总结: 1、CRF合并CHD——心脏介入医师面临的挑战;2、IVUS主导PCI过程,可以有效减少造影剂的使用,进一步减低造影剂肾脏损害的程度;3、新型IVUS导管为PCI医师提供了更方便清晰的影像手段。
医师介绍
林永青,中山大学孙逸仙纪念医院,心内科博士。
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