林永青：IVUS主导——CRF（非透析）患者的PCI

病例分享（一）

基本资料： 患者，男性，65岁。

主诉： 反复胸前区闷痛5年，加重2天。

既往史： 5年前外院因“冠心病（3支病变+LM病变，联合瓣膜病）”行CABG+双瓣（主动脉瓣、二尖瓣）置换术。DM、DN、CRF、HBP；血脂异常。

个人史： 吸烟30多年。

入院检查： 查体：Bp 145/90 mm Hg，HR 80 bpm，Af律。EKG：Af律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V₄-V₆ST段水平下移0.1 mV，T波倒置。生化：cTnI（-），CK-MB（-）。 LDL-c 3.96 mmol/L，Cr 382 μmol/L。 eGFR：16.5 ml/min。PT-INR 2.05。

心脏超声：

肾脏超声：

冠脉造影：

应对策略： 1、右冠脉桥血管闭塞，左冠脉桥血管通畅。2、PCI or CABG。3、PCI：右冠脉。 4、造影剂显影 or IVUS or OCT。5、肾功能不全——IVUS主导的PCI。

一周后实验室检查：

手术过程1： RCA-PCI：GC AL0.75；GW：Slam；Balloon 2.0×20 mm；IVUS ：OptiCross?。

手术过程2： IVUS

手术过程3： Balloon：2.5×20 mm（10-12 atm）。

手术过程4： STENT

手术过程5： IVUS

手术过程6： Final：造影剂 15 ml。

PCI术后： 一周后，病情稳定。

病例分享（二）

基本资料： 患者，男性，48岁。

主诉： 活动后胸闷20天。

既往史： 多囊肾、CRF、HBP。

个人史： 吸烟。

入院检查： EKG：窦律，V₃-V_6F ST段水平下移0.2 mV，T波倒置。UCG：前壁、下壁运动减弱，舒张功能减退，LVEF：50%。生化：LDL-c 3.07 mmol/L，Cr 427 μmol/L；eGFR 17.6 ml/min。

心脏超声：

肾脏超声：

造影结果：

应对策略： 1、PCI or CABG；2、PCI：LAD－LM（crossover）肾功能稳定后再行RCA－PCI；3、IVUS主导PCI。

手术过程1： GC：JL3.5；GW：Sion、Runthrough；Balloon：2.0×20 mm（10 atm）；IVUS：OptiCross?。

手术过程2： IVUS

手术过程3： STENT

手术过程4： NC：3.25×15 mm（12-14 atm）。

手术过程5： IVUS

手术过程6： NC：3.25×15 mm（18 atm）。

手术过程7： IVUS

手术过程8： Final：造影剂 30 ml。

PCI术后： 2周后，病情稳定。

病例总结与分析

肾功能不全与造影剂肾病： 造影剂肾病：5%～30%； Scr>156 μmol/L：14.8%～55%；Scr>180 μmol/L：60%。造影剂肾病：1、是否使用造影剂； 2、造影剂用量（<eGFR 2倍）。

IVUS主导PCI： 1、不依赖对比剂血管显影；2、可以准确判断病变阶段；3、提供支架选择所需参数；4、术后评估PCI效果。

病例总结： 1、CRF合并CHD——心脏介入医师面临的挑战；2、IVUS主导PCI过程，可以有效减少造影剂的使用，进一步减低造影剂肾脏损害的程度；3、新型IVUS导管为PCI医师提供了更方便清晰的影像手段。

医师介绍

林永青，中山大学孙逸仙纪念医院，心内科博士。