临床工作中，我们该如何选择? 作者丨金迪 来源丨医学界心血管频道 如今，双源CT冠脉成像因其独特优势而备受瞩目，但冠脉造影仍是当仁不让，占据“金标准”的宝座，但因其风险较高而不被大众所接受。两者究竟孰优孰劣，在临床工作中，我们医生应该如何抉择？作为患者，你又会选择哪项检查？让我们一起来观看它们之间的辩论吧！ 1 第一回合：谁更精准？ 冠脉造影作为评估冠脉血管狭窄程度和诊断冠心病的金标准，截至目前，其地位仍无可替代。 双源CT冠脉成像对冠脉血管的显示能力仍达不到冠脉造影水平，虽然其可以通过提高转速及增加球管数目等方面来行弥补，但与能够实时成像的冠脉造影还是有一定的差距。 尽管双源CT的时间分辨率提高，其成像的结果仍会受心率的影响。研究发现在不控制心率的条件下，被检者接受的射线辐射量也会明显增高。临床使用双源CT检查严重心律不齐的被检者时，诊断冠脉狭窄准确性上仍有待提高，评估房颤患者的冠脉病变的准确性尚无定论。 双源CT冠脉成像检查结果对可疑冠脉狭窄的被检者具有重要的筛查价值。Lei Z 等人于2013年研究选取68位可疑冠脉狭窄的被检人员，完善双源CT和冠脉造影评估血管狭窄情况，结果得出双源CT和冠脉造影诊断冠心病的准确性无显著差异。 冠脉造影的结果是通过医生个人主观目测来判定血管狭窄程度。从不同的角度，由不同经验的医生，以不同个人评判标准进行判读，会造成较大的偏差，而且成像的质量也会受到人为因素（如机器投照体位不对，记录的影像资料不清晰等）的影响。 双源CT冠脉成像可以通过图像重建，在电脑上从各个角度进行分析，图像保留方便，对偏心形病变、环形病变的病变程度有更好的判读。
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第二回合：谁更亲民？
冠脉造影可一次搞定，方便快捷，并且可以对病变直接介入治疗，避免“返工”。由于造影剂使用量小，因此可减少造影剂肾病发生。
冠脉CT成像禁忌症较多，比如对碘造影剂过敏、甲亢患者、严重肝肾功能异常等。如果肺功能较差、体质衰弱的患者不能配合呼吸憋气，就会导致检查失败。糖尿病患者行此检查需停用二甲双胍（延伸：2016 版《中国二甲双胍临床应用专家共识》指出肾功能正常的糖尿病患者，使用造影剂前不必停用二甲双胍，之后应停用 48～72 h；而对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 h）。
双源CT冠脉成像价格便宜，创伤小，操作简单，易于开展。有研究发现对于临床上不典型心绞痛或胸痛被检者行CT冠脉成像检查代替冠脉造影，住院时间缩短22.9小时，被检者也更倾向选择无创检查。
冠脉造影创伤较大，发生各种并发症的几率也大，比如发生穿刺部位血肿、桡动脉闭塞、动脉夹层、动静脉瘘、恶性心律失常、脑血管栓塞等。
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第三回合：彼此诊断的不足？
双源CT冠脉成像对钙化、混合斑块成像受限，评估严重钙化病人准确性较差，部分容积效应和晕圈效应导致双源CT冠脉成像高估钙化斑块。
研究提出轻度的冠脉狭窄或管壁严重钙化的冠脉容易被过高的估计狭窄率，假阳性率较高，猜测原因可能是严重钙化时管腔内的对比剂高密度影与管壁钙化无法完全分开，使得残留管腔面积变小导致高估冠脉狭窄率。
冠脉造影对心肌桥的检出率低，是由于典型的“挤牛奶效应”难以显示而漏诊。双源CT成像的诊断基于冠脉与心肌的直接解剖学关系，可以准确诊断心肌桥，使心肌桥检出率得以大幅度提高。
此外，冠脉造影操作慢性冠脉闭塞患者时存在技术困难，而双源CT冠脉成像在评估此类患者冠脉解剖特征及闭塞段的特征，对此类患者评估不亚于冠脉造影。Singh S 等人于2016年研究纳入了120位慢性冠脉闭塞患者，研究得出双源CT冠脉成像和冠脉造影对于观察慢性冠脉闭塞血管的大多数特征无明显差异。
总 结
冠脉造影与双源CT冠脉成像各有优劣。正因为它们各自具备独特的优势，我们临床医师和患者才会有更多的选择。
有时，高效的临床诊疗需要二者强强联合。比如冠脉搭桥术后患者的随诊，先行双源CT冠脉成像评估桥血管再行桥血管造影，研究认为强强联合之后可以缩短桥血管造影的手术时间，也会减少X 线及造影剂剂量。
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