原文 ：《医疗卫生体制改革需要再出发》
作者 |中国社会科学院经济研究所 王震 中国医学科学院医学信息研究所 朱凤梅
图片 |网络
公立医院改革与价格机制形成
从整个医改的历程看，特别是近年来采取的政策措施的效果并未达到预期目标，公立医院以药养医的问题并未真正解决。
这背后的原因在于我国医药卫生领域至今未形成对医院和医生的合理支付机制，医院服务与医生服务没有合理的价格形成机制。
从政策角度，形成医生合理的定价机制以及支付机制，首先要改革事业单位编制管理，淡化事业单位编制背后的隐性福利与隐性保障。这些隐性福利与保障，包括但不限于事业单位职工的社会保障制度、技术人员的职称评定体制、医生的医疗责任保险制度、医生的学术进阶体制等等。在这方面，近几年实际上是有比较大的推进的，比如国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》提出建立健全现代医院管理制度，及时总结公立医院薪酬制度改革试点经验，推动建立符合行业特点的薪酬制度。又比如机关事业单位养老金制度改革，新建立的机关事业单位养老金制度与企业职工养老金制度在缴费率、缴费基数、缴费年限等方面已经并轨，而且建立二者之间的转移接续通道。这为公立机构医生走出公立机构到社会办医机构执业提供了便利。再有，近几年大力推动的医生多点执业，也使得一些希望走出公立机构的医生有了用武之地。
其次，医保作为当前最大的医疗服务和药品的付费方，也要助推公立医疗机构的改革，一是逐步探索和建立医保医师制度，将医保的协议管理单位具体到医生，而不是放到医院层面。具体到医生后，一方面医保可以更有效监管医生行为，另一方面也有助于医生脱离公立机构之后的多点执业。二是在建立医保的药品支付标准的同时，探索建立医保对医院服务的支付标准以及对医生的支付标准，建立对药品、医生服务、医院服务的分账支付制度。
医保基金使用效率偏低与支付方式改革
我国医疗保障制度自建立以来，在医疗服务供给方监管中面临的一个关键性问题是，面对占主导地位的公立医疗服务市场，医保监管难以切实到位。同时医保支付设计尚不完善，导致医保基金使用效率低下，特别是个人账户一直处于低效运行状态，难以发挥医保互助共济功能。
国家医保局《2018年度全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018年职工医保个人账户累计结存已达7284亿元，是当年统筹基金累计结存规模（11466亿元）的63.5%。由于部分地区和人群职工医保个人账户往往还带有社会福利的性质，类似于个人储蓄账户，非医疗性支出现象普遍存在，不仅降低了基金的使用效率，而且降低了制度的公平性。
城乡居民医保个人账户已准备取消，但城镇职工医保个人账户是否取消仍存有争议。当前我国已基本建立包括特殊病、慢性病等在内的门诊保障机制，取消个人账户，实现门诊统筹，不仅一些常见病、多发病门诊医疗费用可报销，特慢病的门诊保障水平也有望提高。提高了人民群众获得感的同时，也有助于扭转当前“重住院、轻门诊”的制度设计，促进医疗保障从“保疾病”走向“保健康”，不断提高医疗保障基金配置效率，形成合理的就医诊疗体系。
同时，需持续深化医保支付方式改革。当前我国医保覆盖率已稳定在95%左右，医保基金扩面的可能性已不大，而经济下行条件下，医保缴费交由税务征缴，企业降费率呼声较高，收缴额度亦不会有较大增长。医保基金有限的情况下，如何在保障人民群众医疗水平的同时，合理地控制费用是医保支付的重要话题。
2019年5月，国家医保局联合其他三部委发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），提出在30个试点城市（含兵团直属、十一师、十二师）探索建立DRG付费体系。在此基础上，还应从通过支付方式改革引导患者往门诊和基层医疗机构流动，并以此规范医疗机构行为，促进分级诊疗形成的角度进行考虑，探索建立多元复合式医保支付方式，如针对普通门诊按人头付费，门诊特慢病按人头病种付费，让医保基金跟人走，引导患者基层就诊，降低个人就医负担；针对长期住院的精神病等特殊疾病按床日付费；针对一些病情单一、诊断明确、费用成本和疗效较为明确的病种可考虑按单病种支付。同时，还应结合“互联网+”医疗、家庭医生服务、家庭病床服务等服务的发展，不断完善医保基金支付政策。
设立长期护理保险制度
中国老龄科学研究中心的调查数据显示，2010年我国部分失能和完全失能老人数量高达3300万（占老年人口的19%），其中完全失能老人1084.3万人（占老年人口的6.25%），68.1%的老人分布在农村地区；至2015年，我国部分失能和完全失能老人数量增至4000万，其中完全失能老人1239.7万，66.9%的老人分布在农村地区。但通过养老机构实现养老照料方式的比例并不高，目前养老机构收养的老人数共计169.3万，其中不能自理老人18.2万，仅占我国完全失能老人的1.5%、占有养老服务需求老人数的2.2%，需要依靠机构以外设施养老的失能老人数达到810.8万。
早在2016年6月，人社部发布《关于开展长期照护保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）开始在全国15个地区（承德市、长春市、齐齐哈尔市、上海市、南通市、苏州市、宁波市、安庆市、上饶市、青岛市、荆门市、广州市、重庆市、成都市、石河子市）试点针对失能老人的长期护理保险制度。但由于没有制定统一的制度框架，各地试点的筹资渠道有所不同，导致保障范围、保障对象、受益规模、待遇形式等方面也存在较大差异。总的来说，大部分试点地区走向的是“财政补贴+医保统筹基金划拨+个人缴费（有医保个人账户的从个人账户中划转）或不缴费”的模式。其中个人不缴费的是上海、宁波和广州三个经济发达地区。参保对象主要覆盖城镇职工老年人群，其中6个试点地区未覆盖城乡居民老年人群。
实际上，长期护理保险支付是某种形式的医保支付。从技术上看，可以将长期照护作为一项带有医疗服务特征的服务纳入医保支付范围。
借鉴中国台湾地区的经验，可以将长照险作为一种新的筹资方式来拓宽医保筹资渠道，当然必须认识到它和医保支付的相互替代性，因此必须和医保基金统筹使用，以免出现双重支付的情况。
完善贫困人口医疗保障救助机制
因病致贫、因病返贫是当前扶贫攻坚的重点任务。
自中央到地方各级政府均出台了一系列保障措施，包括住院免交押金、免起付线、个人自付比例不超过10%、实施一站式结算等，提高了贫困人口医疗服务可及性，减轻了贫困人口就医经济负担，为2020年全面实现脱贫提供了坚实的基础。但是，随着扶贫保障措施的不断完善，贫困人口医疗服务使用中的一些问题也逐渐暴露出来，过度诊疗、住院服务滥用等现象时有发生，给医保基金和财政投入造成浪费。
从理论上讲，医疗保险是保基本，发挥的是风险分散机制，利用基本医保来缓解贫困，不仅可能带来费用不可控的风险，也容易被质疑为福利陷阱、过度保障，引起非贫困人口的攀比心理。医疗保障局对医疗保险与医疗救助职能的整合，应该在二者的制度衔接上做好工作，发挥医疗救助对低收入群体的保障职能。同时完善基本医保制度设计，合理设置医疗保障扶贫政策，特别是完善门诊报销机制。当前慢性非传染性疾病已成为我国城乡居民的主要疾病，日常的疾病管理和用药控制比住院治疗更为重要。贫困人口亦不例外。而当前城乡居民医保报销仅限于住院和纳入报销范围内的少数门诊特慢病，普通门诊则不予报销。但对贫困人口来说，普通门诊的费用也偏高。在医保基金允许的情况下，考虑将城乡居民门诊纳入医保报销范围，提高贫困人口门诊保障能力。
另一方面，实施“贫困边缘人口”医疗保障救助制度。贫困边缘人口不属于贫困人口但却是最容易陷入贫困的一类人群，也最容易发生因病致贫。应将这一部分人群纳入医疗保障救助范围，助力扶贫工作推进。
文章原载于社会科学报第1694期第2版，文中内容仅代表作者观点，不代表本报立场。
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