一、MVD术后颅内出血的概述
有国外学者对49家开展MVD的医院进行了调查，其中14家医院发生过手术后死亡，最高病死率达7％；在死亡的原因中，第2位为小脑脑内血肿或后颅窝硬脑膜下血肿。国内文献资料显示，切断岩上静脉后导致小脑、脑干出血或梗死及后颅窝硬脑膜下血肿是导致手术患者死亡的最重要原因。因此，术后颅内出血也被称为MVD致死性并发症。MVD术后出血、血肿形成可在术后数小时、数天、甚至数周后发生，难以精准预见，但多发生在术后24 h内。根据出血部位不同，按照发生率高低排序，MVD术后颅内出血包括：手术侧小脑脑桥角(cerebellopontine angle，CPA)出血、小脑脑内血肿、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、脑室内出血、后颅窝硬膜外血肿、小脑半球静脉性梗塞后出血、远隔部位出血、脑干出血等。术后颅内出血量较大者多表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄、血压波动范围大、嗜睡、意识淡漠等，出现这些情况应立即行头部cT扫描，早期发现颅内出血能赢得宝贵的治疗时间和相对较好的预后。当患者出现昏迷、双侧瞳孔不等大、呼吸等生命体征不稳定等脑疝症状时，即使急诊手术减压清除血肿，也往往预后不良。因此，头颅CT一旦发现颅内较大血肿，应立即采用积极的治疗方法，根据血肿的情况和患者的状态决定进一步的救治措施。此类患者脑疝速度发展极快，积极及时的手术清除血肿和后颅窝减压能有效预防脑疝发生。术中清除血肿后，根据颅内压(intraeranial pressure，ICP)情况决定是否需要扩大后颅窝骨性减压范围和开放枕大孔，根据幕上脑积水情况决定是否行侧脑室穿刺脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)外引流术。MVD术后少量颅内出血经过密切观察、保守治疗多预后良好。
二、MVD术后颅内出血原因分析
1．CSF释放过快和(或)过多：
MVD手术中初始探查CPA时释放CSF过快，ICP迅速下降，导致岩静脉或幕上桥静脉撕裂引起颅内血肿或SAH，尤其在脑萎缩的高龄患者，快速释放CSF可使脑组织移位、扭曲的概率增大，增加颅内出血风险。王晓松等报道2例术中CSF放出速度过快，脑组织迅速塌陷后即见淡红色血性CSF由深部流出，术后立即复查CT证实，1例脑干周围及同侧颞部蛛网膜下腔有薄层高密度影，另1例左侧脑室内少量出血。同样过度释放CSF导致CSF容量降低，增加脑组织变形和岩静脉、桥静脉撕裂的风险，容易引发颅内出血。
2．小脑损伤：
患侧小脑损伤通常由暴力机械牵拉造成。术中切开硬脑膜后，部分患者CSF释放不充分，小脑组织张力较高，为了追求良好的视野显露和手术空间，过度及长时间地牵拉压迫小脑半球，可能造成小脑损伤出血。术中对小脑牵拉方向的错误是导致小脑半球组织损伤、出血的原因之一。左焕琮等通过对牵开小脑的方法进行改进，成功使小脑损伤的概率由0．52％下降至0．22％。
3．岩上静脉处理不当：
岩上静脉是位于CPA三叉神经根头侧汇入岩上窦的后颅窝最粗大的主要引流静脉，可以是单一主干或由几支属支静脉汇合而成。在TN患者MVD术中，岩上静脉处理不当可导致术后岩上静脉再次出血，形成后颅窝急性硬膜下血肿。文献报道，切断岩上静脉有可能造成极其严重的后果，如小脑梗死后出血，甚至危及生命。如果小脑半球内部存在畸形血管团，岩上静脉作为主要回流静脉被切断后可造成血液回流障碍，进而引发畸形血管团破裂出血。
4．手术后血压波动：
MVD术中麻醉不平稳或麻醉较浅时，过度骚扰三叉神经根或后组脑神经常可导致血压剧烈波动，甚至诱发颅内出血。梁维邦等对2 100例MVD术后颅内出血的10例患者进行分析，提示血压波动与术后出血密切相关，是导致颅内出血的最直接原因。
5．创伤性动脉瘤形成：
术中吸引器造成CPA小动脉壁损伤，有可能导致创伤性动脉瘤形成，术后一旦破裂可造成SAH。国外学者通过对术后出现SAH的患者进行血管造影也证实了这一点。
6．术中颅内止血不彻底及关颅止血操作不细致：
术中如遇意外较多量动脉性或静脉性出血，因术野可操作空间狭小，出血后小脑组织膨起，止血困难，如术者经验不足，往往止血不彻底而至颅内血肿。关颅时硬膜、肌肉、皮下组织渗血未彻底止血，硬脑膜未严密缝合，术后脑组织未能及时复张，出血可通过硬膜缺损处渗至颅内导致SAH或硬膜下血肿，或积聚至硬膜外导致硬膜外血肿。
7．手术体位不正确：
健侧卧位是MVD常用的手术体位，通常头部下垂并向健侧旋转，颈部稍前屈。如颈部过度扭曲或旋转可能引起静脉回流受阻，进而导致静脉梗塞后出血。如患者头位过高，CPA探查时幕上CSF快速和(或)过量流失，大脑半球组织过度塌陷撕裂幕上桥静脉可导致颅内远隔部位出血。
三、MVD术后颅内出血相关因素分析
1．年龄：
过去一直认为老年患者MVD术后颅内出血发生率比年轻患者高，但近年来国内外临床研究发现，二者发生率差异并不明显。高龄并非MVD的手术禁忌证。相反，由于老年患者脑萎缩致蛛网膜下腔增宽，脑池相对较大，CPA探查开始时CSF释放较容易，手术野暴露较好，小脑受牵拉相对轻微，术后低颅压症状严重程度也相对较轻，这是老年患者行MVD的优势所在。只要能够耐受全身麻醉，高龄因素并不增加术后出血性并发症的发生率。
2．血压：
对于高血压患者是否会增加MVD术后颅内出血的风险，历来有不同的报道。王晓松等对106例接受MVD手术的老年患者[平均年龄为(69±4)岁]与同期手术的年轻患者[平均年龄(46±8)岁]进行分析，结果显示，2组术后颅内出血发生率差异无统计学意义。而陈国强等报道，5例MVD术后颅内出血患者中有3例患有高血压。目前，较为趋于一致的观点为，术前存在未经正规治疗及严格控制的高血压是MVD术后颅内出血的高危因素。
3．血糖：
多数学者认为糖尿病增加手术风险，但目前尚没有足够的证据，有待进一步研究。从理论上讲，血糖控制不佳的患者血管壁及血流动力学的改变会增加术后颅内出血的风险。而Youn等对MVD患者并发症的危险因素进行分析，认为高龄、卒中病史、多支责任血管压迫是术后发生并发症的危险因素，糖尿病与术后并发症无关。
4．颈枕部软组织肥厚程度：
有学者认为，对于头颅胖大、颈项短粗肥厚的患者接受MVD治疗时，其手术切口应较常规切口向后下延长到颈上部、二腹肌沟以后枕部颅底区骨质。避免“小切口”造成的术野暴露不佳，过度及长时间牵拉压迫小脑造成的损伤出血。
5．后颅窝容积(volume of the posteriorcranial fossa，VPCF)：
VPCF先天性狭小在脑神经疾病患者中经常可以见到。小脑饱满、桥延池蛛网膜下腔狭窄、绒球小结肥大、岩骨面道上结节明显突出等都可使VPCF变得狭小。有研究认为，VPCF狭小是青少年HFS患病的重要因素。VPCF狭小增加了探查和处理责任血管的难度与危险，术后并发症发生率高。有学者甚至建议，对VPCF狭小的HFS患者于术前行腰大池置管引流，可显著增加手术视野的显露并增大手术操作的空间，减少术后并发症的发生。
6．蛛网膜增厚粘连：
蛛网膜增厚粘连本身也是脑神经疾病的重要致病因素。蛛网膜增厚粘连导致游离神经、血管困难，增加手术的难度与危险，术后并发症发生率增高。国外学者对经过立体定向放射外科技术治疗后复发的TN患者与未进行放射治疗的患者进行比较分析，前者术中可见蛛网膜粘连显著增厚、血管神经粘连，需要仔细分离，分离难度的增加并不一定影响手术的效果，但是存在较高的风险。
7．责任血管因素：
责任动脉为粗大、扩张、迂曲、硬化的椎动脉或基底动脉时，张力高而难以推移，勉强推移粗大动脉可能使术后并发症增多，出血的风险增加。有研究发现，多支责任血管压迫较单支血管压迫术后并发症增高。对责任血管硬化是否会增加术后出血的风险，有不同报道。有文献报道，老年人的责任血管出现部分动脉硬化的现象比较多见，手术时在动脉硬化和非动脉硬化的交界处较易发生血管扭曲、打折，有并发脑梗死的风险。有学者认为，老年人动脉硬化及动脉壁脂质斑块的存在，使血管壁脆性增加，垫开时要轻柔操作，以防硬化的血管壁破裂而引起出血。
8．MVD困难减压：
MVD困难减压的概念为，由于各种原因导致MVD术中无法接近脑神经根进／出脑干区(rootentry exit zoon，REZ)、确认责任血管困难、责任血管无法被满意推离REZ、勉强推移责任血管有可能引发难以恢复的严重并发症或术中遇到难以控制的CPA出血等，从而使减压非常困难，甚至被迫放弃进一步操作。
导致困难减压的主要因素有：
(1)责任动脉迂曲延长，多处压迫REZ，垫棉无法满意放置或需放置大量垫棉，后者容易压迫REZ和(或)脑干而引起并发症，Et后也易于因粘连而导致症状复发；
(2)责任动脉为粗大、扩张、迂曲、硬化的椎动脉或基底动脉，张力高而难以推移，勉强推离后其搏动性冲击压力仍可能通过垫棉传导至REZ，而导致疗效不佳或复发，勉强推移粗大动脉可能使术后并发症增多；
(3)责任动脉虽可被满意推离REZ，但置入垫棉后发生不可避免地发生动脉扭曲成角，影响血流通过，有可能导致严重神经缺血性病变；
(4)责任动脉发出较多穿动脉至脑干，此处的穿动脉在解剖和生理上均为终末支，少有侧支循环存在，必须小心保留，一旦损伤后可能导致严重后果，穿动脉多、行程短或走行复杂常可使推移责任动脉和置入垫棉的操作变得困难和危险；
(5)在脑神经疾病患者中，经常可以见到因颅底凹陷和(或)扁平颅底导致的VPCF先天性狭小，有人甚至将其列为病因之一，严重的颅底凹陷可致难以接近或满意显露REZ，责任动脉与REZ、脑干之间空问狭小将使垫棉置入困难而影响减压效果；
(6)CPA蛛网膜严重增厚、粘连，解剖困难；
(7)术中CPA出血，因局部空间狭小、视野不清、出血位置判断不明、小脑膨起等原因至止血困难。上述的困难减压常常会直接或间接导致无效、复发及并发症增多，甚至会导致出血性严重并发症。
9．术者经验与量一效的关系：
国外学者对美国1996年至2000年由27名医生在305所医院进行的MVD进行量一效分析，医生的手术量是MVD术后神经系统并发症、出血相关并发症的重要预测因子。Kato等总结日本23家医院采用MVD治疗的4 865例HFS患者，比较同一术者不同时期的手术疗效，强调术者经验对手术结果及并发症有重要影响。
四、MVD术后颅内出血的预防
1．正确的手术体位与微骨孔定位：
McLaughlin等特别强调，手术的难易与体位有直接的关系，术中需适时调整患者头位和显微镜光轴的导向，以利于显露。HFS、GN行MVD时，取健侧向下侧卧位，头部下垂15°，并向健侧旋转100，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面水平大致平行，并位于最高位置，有利于保持手术显微镜光轴与入路相一致，便于显微镜下操作；同时术中适时轴向转动头位，防止过度牵拉小脑造成损伤。TN MVD的手术体位大致与HFS相同，头部下垂没必要太低。术野良好暴露的第一步是通过合理的微骨孑L定位而不应靠牵拉小脑而获得。HFS、GN的骨窗直径为1．5—2．0 cm，上缘不必显露横窦，前缘至乙状窦，下缘接近颅底水平。必要时可打开乳突气房以利显露，但必需用骨蜡严密封闭。骨窗前缘越接近乙状窦，镜下操作过程中对小脑组织的牵拉越小，不良损伤越轻微。TN的骨窗上缘至横窦，前缘至乙状窦。
2．探查CPA过程中的脑组织保护：
满意的显露是MVD手术的成功关键，而探查CPA过程中的脑保护对防止脑组织损伤、出血等严重并发症至关重要。切开硬膜后，多数患者CSF释放并不充分，小脑的张力往往较高，如急于进一步深入探查，势必需强力牵拉小脑，可能会造成小脑损伤甚至出血。应在妥善保护脑组织的前提下，在显微镜下寻找CPA增宽的蛛网膜下腔，再锐性开放蛛网膜，必要时可开放枕大池，缓慢释放CSF，待小脑张力下降后再逐渐深入。切开硬膜时偶可遇CSF快速大量外涌，可先用棉片部分封堵，使CSF缓慢流出。探查CPA时正确牵拉小脑半球是避免小脑出血的重要因素。释放CSF要耐心、缓慢，待脑压下降后再轻牵小脑。建议选用明胶海绵棉片妥善保护小脑后再用脑压板轻轻牵开小脑。为了避免脑压板的固定压力与脑搏动间的矛盾，一旦获得操作空间后即可不使用脑压板。关于牵拉方向问题，有学者认为，应向术者方向轻抬小脑，而不是简单地向中线压迫小脑，更有利于释放CSF，而不需要对小脑过度牵拉。还有学者认为，在缓慢释放CSF的同时，用脑压板沿小脑下外方将其抬高，并牵向术者方向，而不是单纯将小脑压向内侧。限制牵拉小脑的程度及持续时间对避免小脑损伤是非常必要的。Kondo建议，术中持续牵拉小脑半球的时间不宜超过5 min，间隔应大于2 min。
3．岩上静脉的处理：
岩上静脉的处理是TN MVD术中最常遇到的问题之一，正确处理岩上静脉也是降低MVD手术出血性并发症的关键。术中应尽可能避免切断岩上静脉，如必须切断也尽可能减少切断的静脉属支数量。充分解剖岩上静脉周围蛛网膜袖，一般即可良好显露三叉神经根与小脑幕间的术野，而不必切断岩上静脉。如充分解剖后显露仍有困难，则可尝试自听神经根处自下而上观察显露REZ。如仍不成功再考虑切断静脉，在每切断一根岩上静脉属支后应观察数分钟，以了解小脑是否出现肿胀、ICP是否发生变化等。如发现岩上静脉异常粗大或三叉神经根周围存在异常的静脉血管丛，在电凝时应采取非常谨慎的态度。当岩上静脉属支较短粗、游离度较小时，试图通过解剖蛛网膜或经听神经上方人路良好显露三叉神经根与小脑幕之间空间的尝试有时是徒劳和危险的，强力牵拉小脑半球可将岩上静脉主干自岩上窦处撕裂，造成意外的大出血，此类情况还以切断静脉为宜。电凝静脉时应贴近其小脑侧以较小功率反复烧灼，较粗的属支有时需分数次方能完全切断。偶可遇见牵拉或电凝过程中静脉破裂汹涌出血，往往令术者措手不及，吸净术野后耐心压迫止血是唯一的处理方法。一旦发生岩上静脉出血，手术止血时间往往长达半小时之久，且发生脑神经、小脑不良损伤、术后出血的可能性增大。有学者指出，切断岩上静脉的电凝位置应在汇入岩上窦处远侧约0．5 cm处，双极电凝的功率尽量小，最好是在冲水情况下电凝，减少大功率可能造成的静脉破裂、过度收缩及与双极电凝镊粘连撕裂，同时避免热传导造成神经及周围组织的损伤。操作时先切断静脉的一部分，无出血后再将断端电凝数次，然后再完全切断，将再出血的概率降到最低。
4．血管减压过程中的动脉保护和止血：
术中针对责任血管的操作应尽量轻柔，移位时应避免血管压迫、成角，尽量减少创伤性动脉瘤形成的可能。国内学者发现，术中某些小渗血若止血不彻底可致血肿形成，故术中必须严密止血，尤其颅壁上渗血需重视。术中锐性剥离操作时，要确保显微剪刀的尖端始终在可见视野范围内。责任血管游离后，应先抬起了解其行程和穿动脉情况，确定减压垫棉的放置位置后，再进行推移和放置垫棉的操作。手术操作过程中的血管损伤，如为静脉或细小动脉，可采用电凝或止血材料压迫止血。止血后切记要对术野反复冲洗、确认组织结构清晰后再继续下一步操作。当遭遇后颅窝狭小、术野显露不佳、血管周围粘连严重等困难减压情况，锐性剥离或推移血管时造成的动脉主干损伤，出血凶猛，加之术野狭小、脑组织膨起，往往很难处理，预后凶险。大动脉出血压迫止血困难，往往需电凝止血，电凝后如动脉闭塞可造成小脑或脑干梗死。
5．关颅注意事项：
建议关颅前充分冲洗，观察是否止血满意，同时请麻醉医师将动脉血压适当升高，通过压颈或升高气道压力，监测是否有动脉性渗血或静脉出血。确认无出血后，在硬膜剪开处下方小脑表面放置一块明胶海绵，防止关颅前冲洗过程中和缝合时缝针损伤脑组织，也可避免硬膜外渗血进入蛛网膜下腔。关颅前应注入足够的温生理盐水。缝合硬膜时避免张力过大致硬脑膜与颅骨内壁分离，出现术后硬膜外血肿。利用切口的肌筋膜补片或人工硬膜将硬膜严密封闭至不漏水，避免皮下出血通过硬膜裂口渗至颅内。再次用骨蜡严密封闭骨缘乳突气房。使用小钛板修补颅骨缺损时不要用力过大，以免螺钉误伤脑组织。严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤4层缝合切口，不留死腔。
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