呼吸科医生经常收到来自外科的会诊,要求术前肺评估。
有主任的会诊意见是:术前评估找麻醉科。
也有主任的意见是:建议完善肺功能。
术前肺评估的目的是尽可能减少术后肺并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs)。尽管外科手术及麻醉技术进步很快,但术后并发症仍比较常见,特别是术后第一周。
那么,「术前肺评估」应怎么进行呢?
注:本文讨论仅涉及非心胸手术,同样是择期手术,与心胸手术相比,非心胸手术可更精确地预测其术后肺并发症。心胸手术(包括肺切除术)的术前评估要求更加精细,心胸外科与麻醉科医生的术前评估技术需非常专业。
术后肺并发症定义为术后患者出现呼吸道状况,对术后进程产生了不良影响。
JAMA 报道美国 PPC 数量惊人,估计超过 100 万/年,有 4.62 万/年的相关死亡,480 万个额外住院天数。
术后并发症发生率较高,而心肺并发症位列前二,至于哪个是冠军,各家研究结果有所不同。
从表 1 可以看出,非心胸手术的术后肺并发症还是比较常见的,临床不应忽视。
术后肺并发症的危害:
PPCs 可增加术后早期发病率与死亡率,增加 ICU 入住与住院时间,增加医疗资源的使用,还可增加再入院率。
患者、外科及麻醉因素导致了术后肺并发症的出现。
1. 《非心胸手术风险评估与减少围手术期肺并发症:美国医师协会指南》:
(1)推荐 1:有明显术后肺并发症风险的非心胸手术患者(COPD、60 岁以上者、美国麻醉学会评分 II 级或以上、功能依赖*与充血性心力衰竭)应进行术前评估并予术前与术后干预;
注:功能依赖(functionally dependent)是指随着年龄增长体能下降,需要机械辅助与他人的帮助。
(2)推荐 2:以下手术是 PPC 高危:手术时间>3 小时(OR 值为 2.14)、腹部、胸部、神经外科、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修补术、急诊手术(OR 值为 2.21)与全身麻醉(OR 值为 1.83),应进行术前评估并予术前与术后干预;
(3)推荐 3:低蛋白血症 (<35 g/L) 系明确的高危因素,术前因予纠正。
2. 患者相关风险因素:
(1)慢性肺疾病:COPD 是术后肺并发症的首要预测风险因素(OR 值为 1.79)。
(2)年龄:目前的研究发现,年龄是第二大风险因素,与<60 岁患者相比,60~69 岁的 OR 值为 2.09,70~79 岁的 OR 值为 3.04。
(3)吸烟:吸烟中等增加 PPC(OR 值为 1.26)。
(4)充血性心力衰竭:目前良好的证据证明心衰是 PPC 明显的高危因素,OR 值为 2.93。
(5)功能依赖:部分依赖 OR 值为 1.65,完全依赖 OR 值为 2.51。
(6)肥胖:定义为 BMI>25 kg/m2 的「病态肥胖」, PPC 可增加 6.3%~7.0%。
(7)哮喘:控制良好的哮喘不是 PPC 的高危因素。
(8)睡眠呼吸暂停:睡眠呼吸暂停可在手术中增加气道管理难度,但对于 PPC 的影响目前研究不多。
美国麻醉医师学会 (ASA) 体格状态分级:ASA 分级原目标是用来预测围手术期的死亡率,但是后来证明 ASA 分级预测术后心肺并发症也同样比较可靠,具体内容如下:
3. 手术相关风险因素:
(1)手术部位:可靠证据表明以下手术可增加 PPC:主动脉修补术、胸部手术、腹部手术、神经外科手术、头颈部手术、急诊手术与血管外科手术。
(2)手术时间:延长手术时间(3~4 小时)是 PPC 的独立预测因子,OR 值为 2.14。
(3)麻醉技术:全身麻醉 OR 值为 1.83。
(4)急诊手术:OR 值为 2.21
4. 实验室检查评估风险
(1)肺功能:肺功能尽管用于诊断阻塞性肺疾病,但并不能体现手术风险。多个研究发现,与病史体格检查相比,术前肺功能检查预测 PPC 并无优越性。
(2)胸片:胸片在我国是术前常规,有一个研究发现 23.1% 的患者术前胸片有异常,但只有 3% 的患者术后出现可影响治疗管理的重要事件。病史与体格检查相比更为重要。但是对于原有心肺疾病的,年龄>50 岁拟行上腹部、胸部、主动脉修补术后的,摄胸片还有益的。
(3)血尿素氮:血尿素氮>7.5 mmol/L 是 PPC 的风险因素,但是干预措施有限。
(4)血清白蛋白:血清白蛋白<35 g/L 是最重要的 PPC 患者相关的预测因子。
还有一个术前 PPC 评分系统:ARISCAT: Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia 加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估,主要是 7 项指标:
(1)患者如有 COPD 或哮喘,可参照以下流程(如图 1)
(点击图片即可查看大图)
(2)如有呼吸道症状可参照以下流程(如图 2)
(点击图片即可查看大图)
(OSA、肺高压流程图本文从略,可参见文末参考文献原文)
(3)术后肺并发症风险减少策略还包括:诱发肺量计与深呼吸锻炼,纠正低蛋白血症等。
1. 术后肺并发症很常见,主要有肺炎、肺不张、呼吸衰竭,慢性肺病急性加重等;
2. PPC 最常见于术后一周内,可增加术后早期发病率与死亡率,增加 ICU 入住与住院时间,增加医疗资源的使用,不容忽视;
3. PPC 的主要风险因素有年龄、COPD 史、ASA 分类 II 级以上、功能依赖、手术部位、手术时间等;
4. ASA 分级或 ARISCAT 分级评分系统可预测 PPC 风险;
5. 减少 PPC 策略:纠正低蛋白,如有呼吸道症状、哮喘、COPD 可参见图 1、图 2 的两个流程图。
相信学习掌握了上述知识后,下次再收到术前呼吸评估的会诊,我们呼吸科医生也能胸有成竹了。
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