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一、概述
金黄色葡萄球菌（SA）为需氧或兼性厌氧G+球菌
上呼吸道与皮肤定植：社区人群带菌率30％-50％，医护人员50％-70％
药敏试验：甲氧西林敏感型金葡菌（MSSA）与耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
金葡肺炎（SAP）分类：吸入性和血源性；CAP（占CAP的3%）和HAP（占HAP的15%）
病原学：痰、肺泡盥洗液（BALF）、胸水、血培养
SAP：化脓性肺炎
好发于婴幼儿、学龄前儿童、老年人、皮肤脓疱、严重烧伤、外伤、手术后、静脉插管、呼吸机治疗、恶性肿瘤、免疫力低下者等
流感样前驱症状、畏寒高热、咳嗽咯痰、胸痛、胃肠道症状、皮疹等
重症肺炎：咯血、神志模糊、ARDS、MOF、休克等
二、SAP的影像学表现
基本征象：支气管炎、肺实变、GGO、液化坏死、空洞、肺气囊、胸腔积液、脓胸及气胸等
单个或多种表现的叠加；动态变化
影响因素：起病急缓、病程、治疗措施、SA的毒力（如是否产生PVL）、机体的免疫状态等有关
（一）吸入性SAP
支气管炎表现；肺实变显著，有或无液化坏死，伴或不伴空洞；脓胸发生率较高
附：肺气囊（pneumatocele，肺膨出）[5]
肺膨出表现为薄壁、圆形、含气的空腔，常因急性肺炎、外伤或吸入碳氢化合物液体所致，通常是短暂的、可逆的
其机制可能是肺坏死与支气管活瓣性阻塞共同作用的结果
肺膨出不是SAP特有的，可见于多种感染性疾病
SAP的肺膨出[6]
肺坏死，细小支气管活瓣阻塞
临近胸膜的气囊破裂可形成气胸
可早期出现，也可在发病1周以上出现
约50%儿童SAP出现肺气囊，而成人仅约15%
可位于实变或GGO区或独立存在，内可见液平
（二）血源性SAP
沿支气管血管束或肺外周和基底部分布为主，多发点片状或类圆形结节影，边缘清晰或模糊，常伴空洞或气囊；肺梗死（胸膜下楔形实变影）
盛曾报道168例脓毒性肺栓塞（SPE），其中137例血培养阳性，葡萄球菌占55%
肺外表现更多见，预后更差
（三）MRSAP的影像学表现[8]
临床分离的SA菌株中MRSA占51.7%（我国，2010年），占G+球菌首位
MRSA是HAP最重要的G+球菌，在CAP中逐年上升
MRSA鼻前庭定植率在5岁以下儿童、尤其在2-6月婴儿中更高
Nguyen等：与MSSAP比较，MRSAP具有临床症状快速恶化和影像学表现快速进展的倾向
Francis等：MRSAP更易见到GGO（肺出血）和实变中空洞，与MRSA的细胞毒素有关
叶靖等：MRSAP起病急骤、进展迅速，若同时出现两肺实变、空洞和/或GGO等征象则高度提示之
MRSAP实变多为进展迅速的双肺对称性分布，但无肺叶分布倾向
MRSAP与MSSAP的临床、影像显著差异[1]
1. MRSAP患者伴基础性疾病（如心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤）的几率明显大于MSSAP
2. CT上小叶中心结节、树芽征、支气管壁增厚的出现率MSSAP明显多于MRSAP；
3. MRSAP的病变主要呈肺周围性分布的优势明显大于MSSA;
4. MRSAP伴胸腔积液的几率明显大于MSSAP
MRSAP与MSSAP在临床、影像表现上虽有一些差异，但常有交叉重叠，影像学鉴别价值有限
（四）PVL-SAP
杀白细胞毒素（Panton–Valentine leukocidin，PVL）：
细胞外毒素，低于5%的SA菌株携带PVL基因编码并产生PVL
其毒性机制尚不明确，其聚集、溶解多形核白细胞，并释放细胞毒性颗粒，引起直接的肺部炎症与损伤
MRSA菌株的PVL阳性率高于MSSA；CA-MRSA（75%）的PVL阳性率远高于HA-MRSA（2%）
PVL阳性SA菌株毒力非常强，致坏死性肺炎与肺泡出血，影像学进展迅速
快速进展的肺炎，伴有咯血、白细胞降低、休克和伴有空洞的肺浸润影，高度怀疑PVL-SAP
http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2016.04.004
三、鉴别诊断
SAP影像学表现虽有一定的特点，但特异性并不强，需要与其他感染、非感染性炎症、肺结核甚至肿瘤性疾病鉴别
四、总结
吸入性SAP，尤其是MRSAP，影像学表现较具特点，但多数情况下缺乏足够的特异性
脓毒性肺栓塞者，需首先考虑到血源性SAP的可能性
影像学动态变化对诊断与鉴别诊断有重要价值
结合病史、临床表现、实验室检查等缩小鉴别诊断范围，MDT是必要的
参考文献
[1] The British Journal of Radiology, 85 (2012), e168–e175.
[2] Eur Radiol (2003) 13:515–521.
[3] 临床放射学杂志,2011,30(12):1765-1767.
[4] AJR,2014; 202:479–492.
[5] Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging.
Radiology 2008; 246(3):697-722.
[6] AJR,1988,150:1275-1277
[7] 临床放射学杂志,2011,30(12):1765-1767.
[8] 中华当代儿科杂志,2014,16(10):979-983.
[9] Radiolol Practice,2011,26(3):295-297.
[10] Infection (2013) 41:299–300.
[11] Arch Dis Child 2012;97:980–981.
[12] Eur J Pediatr (2012) 171:711–717.
[13] The British Journal of Radiology, 85 (2012), e357–e364.
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