凡是不提抗生素弱点的讲解，都是耍流氓。青霉素有什么不可替代的江湖地位？头孢曲松和头孢哌酮有什么不同？美罗培南和亚胺培南抗菌谱真的一致吗？替加环素真的很猛吗？
桑德福抗微生物治疗指南，热病学世界经典著作，结合抗生素的国内指南，来谈谈抗生素的秘密。
说明书，很多PPT都不提药物对那些细菌无效！几乎每种抗生素都有自己不可替代的优势，任何抗生素都有致命弱点，屎无前例的剖析抗生素的优点、缺点，全新的角度看待每种抗生素。
肺炎的病原体
常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体。
少见细菌：MRSA、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。
罕见细菌：鼠疫、放线菌、炭疽杆菌、奴卡菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠球菌。
特殊细菌：结核菌
病毒
真菌
β内酰胺类：运用最广的抗生素
总论：除头孢洛林外，对MRSA均无效。
对杰克棒状杆菌、军团菌、支原体、衣原体无效。
对洋葱伯克霍尔德菌（头孢他啶、美罗培南除外）、嗜麦芽窄食假单胞菌效果差。
β-内酰胺类抗生素作用于细胞壁，但支原体、衣原体无细胞壁，所有β-内酰胺类抗生素对支原体、衣原体均无效。
包括：青霉素、半合成青霉素（哌拉西林）、头孢菌素、头霉素类（头孢西丁）、单环β-内酰胺类（氨曲南）、碳青霉烯类（亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦）等。
青霉素：横空出世
曾经的“盘尼西林”（penicillin），青霉素G是最早应用于临床的抗生素！初出茅庐便威震江湖，是当时医治许多不治之症的灵丹妙药，价贵如金！
我们知道白求恩，但是不知道傅莱医生。
傅莱医生（Richard Frey），不远万里，从奥地利来到延安。在1940年英国提炼出青霉素结晶的五年后，1942年美国工业化生产青霉素的三年后，在中国共产党领导的抗日根据地延安，在设备条件极差的穷山沟，傅莱和他的两位助手开发出了中国历史上第一批初制青霉素，拯救了无数战士和伤病员的生命，为支援抗日和解放战争取得胜利，建立了不可磨灭的功勋。
1997年春天，傅莱医生以全国政协委员身份，来到故居延安，看到自己当年住过的窑洞，感慨万千。
我们不知道傅莱医生，很可能是因为他比白求恩长寿！中国人的思维方式！我觉得我们应该知道这些国际友人！
青霉素主要作用于G+菌、G-球菌（脑膜炎球菌）、少数G-菌（嗜血杆菌属）以及各种致病螺旋体等。
随着β内酰胺酶的出现，耐药率直线飙升，逐渐退出江湖！虽然教材上写肺炎链球菌首先青霉素，实际上临床上极少使用青霉素治疗肺炎！
但青霉素仍有着不可替代的江湖地位：炭疽，破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染，梅毒（包括先天性梅毒），钩端螺旋体病，回归热螺旋体，白喉等的首选药。尚可用于除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染。
特别是梅毒，没有药物效果超过青霉素！
β内酰胺类：半合成青霉素
半合成青霉素类，包括：
1.抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林。对G-菌几乎无作用。
2.氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林。对大多数G+G-菌有效。
3.抗绿脓杆菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。对大多数G+G-菌有效。
以上分类参照桑德福43版
第二、三种青霉素加酶抑制剂，可杀金葡菌，除哌拉西林他唑巴坦外，仍然对表皮葡萄球菌无效。
使用半合成青霉素可使GM实验：假阳性！
氨基青霉素：氨苄西林舒巴坦
绝对优势：粪肠球菌、屎肠球菌，对耐万古霉素菌株亦可能有效。
弱点：对表皮葡萄球菌、ESBL、肠杆菌、沙雷菌、柠檬酸杆菌、糖不发酵菌（不动杆菌除外）无效！
对大多数G+、G-菌有效。
国外常使用氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。（鲍曼不动杆菌中国共识）
抗绿脓杆菌：哌拉西林
对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆菌无效，但哌拉西林他唑巴坦有效。
哌拉西林他唑巴坦，对大多数G+、G-菌包括厌氧菌有效。2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药，用于轻中度感染。桑德福71页：哌拉西林他唑巴坦对ESBL的敏感性不确定！
哌拉西林他唑巴坦，对草绿色链球菌、屎肠球菌、不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、放线菌无效或效果不肯定。
综上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆盖大多数肺炎常见病原体，除了支原体、衣原体。对少见病原体中的绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、部分厌氧菌有效。
王牌抗生素：碳青霉烯类（泰能）
亚胺培南西司他丁 。西司他丁是肾脏脱氢肽酶-1抑制剂，它能阻断亚胺培南在肾脏内灭活。
绝对优势：ESBL（超广谱β内酰胺酶）首选药。对绝大多数G+、G-、厌氧菌均有效，有如孙悟空转世，遇神杀神，遇佛杀佛。
硬伤之一：对MRSA、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体、杰克棒状杆菌无效。
硬伤之二：KPC酶（能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一种β内酰胺酶），有如孙悟空的紧箍咒。
效果不确定：屎肠球菌、不动杆菌。（桑德福 72页）。但鲍曼不动杆菌中国共识指出：泰能是治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物！
亚胺培南 PK 美罗培南
亚胺培南对粪肠球菌、小肠结肠炎耶尔森菌、多杀巴斯德菌、放线菌有效，但美罗培南无效或效果不确定。
亚胺培南对洋葱伯克霍尔德菌无效，但美罗培南有效！
桑德福 72页
亚胺培南容易引起惊厥，但美罗培南引起抽搐相对少见！
泰能有一定肾毒性，另外还可以降低丙戊酸浓度。
碳青霉烯类中，厄他培南对绿脓杆菌无活性！
头孢类抗生素：中国人都用过
总论
从第一至第四代，对G+菌作用逐渐减弱，对G-细菌作用逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。
但临床中，有时三四代头孢治疗G+菌比一代效果好。为什么？
因为从第一至第四代，对β内酰胺酶的稳定性逐渐增强！虽然一代头孢效果好，但容易耐药！
其实四代头孢对G+、G-菌均有高效！
可杀绿脓杆菌的只有头孢他啶、头孢哌酮，以及四代头孢。大多数头孢对糖不发酵菌效果均不肯定。嗜麦芽窄食单胞菌中国共识2013：头孢哌酮舒巴坦，头孢他啶，头孢吡肟可作为备选药。
药理学第八版373页：二、三、四代头孢对厌氧菌有效，且效果逐渐加强。
所有头孢菌素类对肠球菌属作用均差。几乎对产单胞李斯特菌无效。除头孢洛林外，对表皮葡萄球菌的效果均不肯定。
对ESBL效果不肯定，大多数耐药！MIC值很低时，可作为备选药！
半衰期最长为头孢曲松，为2.0 qd 。
头孢的半壁江山，人人头孢。人人做先锋，打先锋（针）。
超级个屁。千万别信这些小广告。
β-内酰胺酶抑制剂
克拉维酸、舒巴坦，区别：只有舒巴坦对鲍曼不动杆菌有效。药理学第八版：克拉维酸不能通过血脑屏障，但舒巴坦可否通过，专家没写，专家也觉得为难。他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。
单独的青霉素类、头孢类大多数对不动杆菌无效，必须加上舒巴坦方可用于临床！（桑德福72页）。但鲍曼不动杆菌中国共识：第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟对鲍曼不动杆菌有一定活性。临床上，一般不单独使用头孢，几乎均要加上酶抑制剂！
国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。
头霉素类
抗菌谱与二代头孢类似，但对厌氧菌效果更强。第八版药理学：对厌氧菌有高效！
除艰难梭菌外，对大多数厌氧菌有效。
头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺，头孢替坦。
头孢西丁可杀非结核分枝杆菌。
2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药，用于轻中度感染。
典型窄谱抗生素：氨曲南
对G+菌、厌氧菌无效
对G-菌大多有效，除了不动杆菌、军团菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。对沙门氏菌无资料。
对ESBL无效。
对绿脓杆菌有效，但耐药率高，可作为联合用药。
喹诺酮类：左氧氟沙星
典型广谱抗生素，优势：军团菌，支原体，衣原体，结核菌。
对屎肠球菌、MRSA、糖不发酵菌无效或者效果差。
嗜麦芽窄食单胞菌中国共识2013：对于糖不发酵菌中的嗜麦芽窄食假单胞菌，有作用，但作用弱，可作为备选药，或联合用药。
莫西沙星抗菌谱与左氧类似，但对厌氧菌作用更强，抗菌谱更宽。
莫西沙星对绿脓杆菌效果不确定，左氧氟沙星对绿脓杆菌有效，但环丙沙星最强。
2014ESBL中国共识：一般对ESBL耐药，但可为 ESBL的备选药，用于联合治疗。鲍曼不动杆菌中国共识：对鲍曼不动杆菌有一定活性。
此类药物为浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.5~0.75g，静滴，qd；欧洲建议重症感染可以用到0.5g，静滴，q12h。环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg，静滴，q12h；重症感染400mg，静滴，q8h。
少见但严重的不良反应包括QT间期延长、尖端扭转性事性心动过速、肌腱断裂、血糖异常、嗜酸细胞性肺炎和抽搐等。
糖肽类：万古霉素
本品对金葡菌（包括ＭＲＳＡ）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。
绝对优势：MRSA，其次为肠球菌，引起伪膜性肠炎的艰难梭菌。
桑德福73页：对G+菌几乎均有效，G-菌无效，对部分厌氧菌（艰难梭菌、消化链球菌）。典型的窄谱抗生素。
不易渗入房水和正常脑膜，脑膜有炎症时有部分渗入。但中枢MRSA仍然首选该药！
主要适用于ＭＲＳＡ 和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染。
MRSA共识2011：应注意在治疗ＭＳＳＡ（甲氧西林敏感金葡菌）所致的严重感染时本品疗效不如β内酰胺类抗生素。
糖肽类：替考拉宁
本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。
弱点：MRSA共识2011指出该药对部分溶血葡萄球菌耐药，治疗菌血症、心内膜炎、脑膜炎的临床资料极少。不进入脑脊液。
桑德福75页：对表皮葡萄球菌效果不确定（万古霉素有效）！
替考拉宁中国共识：推荐的起始剂量为（6mg/kg,q12）×3次，后继以（６mg/kg ），qd。治疗严重感染时剂量可加大至每日12mg/kg。
肠球菌中国共识：替考拉宁 400mg qd。
专家共识不一致，不知道他们是怎么想的！
唖唑烷酮类抗菌药：利奈唑胺
优势：对VISA（万古霉素中介金葡菌）、VRSA（万古霉素耐药金葡菌）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）具有抗菌活性。
桑德福75页：对G+几乎均有效，对G-菌均无效。对非艰难梭菌、消化链球菌等厌氧菌有效。
疗程不宜超过28天，疗程长时可发生骨髓抑制、视神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。
甘氨酰环素类抗生素：替加环素（也称：第三代四环素类抗生素）
米诺环素衍生物。抗菌谱超广，对G+、G-菌以及相关耐多药细菌、厌氧菌、支原体、衣原体敏感，传说中的“老虎素”，有如佛祖转世，法力无边！
桑德福75页：对绿脓杆菌、鸟分支杆菌无效，对变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌敏感性不确定，对脑膜炎球菌、KPC酶、小肠结肠炎耶尔森菌、布鲁菌、军团菌、立克次体、放线菌、艰难梭菌尚无资料！
其他弱点：血药浓度低，尿液中浓度低，不适合治疗血流感染、尿路感染。
鲍曼不动杆菌中国共识：此药血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用治疗鲍曼。
氨基糖苷类
硬伤：肾毒性，耳毒性。
弱点：对厌氧菌无效。对肺炎链球菌等常见G+菌无效，但对金葡菌有效。对沙门菌尚无资料。
优势：对G-菌效果好。对绿脓杆菌有效，但对其他糖不发酵菌效果差。对结核菌有效。
庆大霉素耐药率高，一般选用阿米卡星。
2014ESBL中国共识：对ESBL耐药率约10%，但该类药体内分布不理想，可作为备选药，只能用于联合用药。
2010耐万古霉素肠球菌中国共识：可作为联合用药！
鲍曼不动杆菌中国共识：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。
极少数情况下，造成神经肌肉接头传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。
在碱性环境中抗菌活性增强。机体为酸性，这可能是体内效果差的原因！
典型窄谱抗生素：克林霉素
对绝大多数G-菌无效
对厌氧菌有效
对常见G+菌包括金葡菌有效
国外可用于MRSA，国内耐药率高，不推荐！
大环内酯类
阿奇霉素、红霉素
绝对优势：军团菌，支原体，衣原体。
除了脑膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，对其他G-菌几乎无效。
对大多数G+耐药，哎，这位同学，成绩太差了，很多细菌都搞不定。
药理学第八版379页：此类药物不能通过血脑屏障！阿奇霉素血浆浓度低！
红霉素绝对优势：对弥漫性泛细支气管炎有效！其他药物无可替代！
四环素类
多西环素、米诺环素
绝对优势：立克次体（恙虫病、斑疹伤寒），布鲁菌！对鼠疫、霍乱有效！第八版药理学，391页！
米诺环素对鲍曼不动杆菌有效！
Bug：桑德福76页说米诺环素对不动杆菌无效，77页又说可作为耐药鲍曼不动杆菌的备选药物！看了一下书的包装，不像盗版！
鲍曼不动杆菌中国共识：美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗。
对常见G+、G-菌有效。对军团菌、支原体、衣原体有效。耐药率太高，临床少用！
桑德福76页，对厌氧菌有效！
硬伤：影响牙齿发育，胎儿畸形！
复方磺胺甲恶唑
绝对优势：嗜麦芽窄食假单胞菌、卡氏肺孢子虫肺炎首选药！对奴卡菌有效！
对大多数常见G+、G-菌有效！
可治疗皮肤MRSA感染！
磷霉素
主要用于泌尿道金葡菌、大肠杆菌、肠球菌感染！
2014ESBL中国共识：对产ESBL大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有效。
MRSA共识2011：该药可分布全身各组织，可联合万古霉素治疗金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌。
窄谱抗生素：多粘菌素
弱点：对G+菌无效，肾毒性（很常见），神经系统毒性！
主要用于多重耐药G-感染，对ESBL、KPC酶（耐碳青霉烯）、大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌有活性！
2014ESBL中国共识：当ESBL耐碳青霉烯时，可选用该药！
绝对优势：耐药G-菌的终极大杀器之一。
嗜麦芽窄食单胞菌中国共识2013：可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染（备选药）。
绿脓杆菌2013中国共识：可作为联合用药！
鲍曼不动杆菌中国共识：多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物！
国内未引进，谁不知道为什么！反正病死算医生的。
最窄谱抗生素：甲硝唑
对需氧菌无效
绝对优势：厌氧菌：例如艰难梭菌，破伤风梭菌
滴虫 阿米巴滋养体。
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