Graves眼病系列病例⑧——眼眶放疗在极重度Graves眼病中的作用

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什么是极重度Graves眼病？

甲状腺相关性眼病是一种自身免疫性疾病，临床表现复杂，包括眼球突出、眼睑退缩、眼球运动障碍、复视、暴露性角膜炎和压迫性视神经病变等，轻者影响患者容貌, 重者影响眼部功能，导致视力下降、甚至失明。当患者眼外肌增粗，压迫到了视神经，出现压迫性视神经病变或者暴露性角膜炎时，说明疾病评级为极重度，需要立即采取治疗措施，阻止疾病进展，挽救宝贵的视力。

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极重度Graves眼病该如何治疗？

当甲状腺相关性眼病患者的疾病评级为极重度活动期，EUGOGO国际指南推荐进行短期大剂量静脉糖皮质激素冲击，若视力有明显改善可继续进行激素冲击治疗，若视力改善不明显，应立即行眼眶减压手术，缓解视神经压迫症状，挽救视力。

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眼眶放疗在极重度Graves眼病治疗中的作用有哪些？

眼眶放疗的作用：可杀伤甲状腺相关性眼病患者眼眶中大量浸润的对放射线敏感的淋巴细胞，延缓疾病进一步进展。多项研究表明，眼眶放疗可以预防中重度甲状腺相关性眼病进展为极重度，也可以减少极重度甲状腺相关性眼病的复发率。

眼眶放疗主要应用于以下几类极重度甲状腺相关性眼病患者中：

(1) 极重度眼病伴有全身情况差，存在手术禁忌症，暂时不能行眼眶减压手术的患者；

(2) 静脉激素冲击治疗虽然获得了一定效果，但是视力提高不显著，眼部组织仍然水肿严重，有威胁视力的可能性，可采用静脉激素冲击联合放射治疗，减轻眼眶内组织水肿，为之后的手术做好准备；

(3) 眼眶眼压手术后的极重度患者，如果眼眶组织仍然水肿明显，可以在术后采用放射治疗，改善患者眼部炎症症状，加速进入静止期。

病 例

1. 主诉

甲亢40年，突眼20余年，加重伴视力下降3个月。

2. 病史和诊疗过程

患者40年前发现甲亢，曾行双侧甲状腺次全切，I131 治疗，现甲状腺功控制尚可。20余年前逐渐双眼突出，近年来逐渐加重伴眼部红肿，曾多次行糖皮质激素冲击治疗，疗效欠佳，副反应大（四肢极度无力，肝功受损）。近3月视力明显下降，眼红眼痛，为改善眼部症状来我院就诊。

3. 眼科检查

(1) 双眼矫正视力：右眼：眼前手动，左眼：0.3；

(2) 眼球突出度：右眼32mm，左眼 30mm；

(3) 双眼睑水肿，结膜充血水肿，泪阜红肿，右眼暴露性角膜炎，CAS评分6分。

4. 眼眶影像学检查

双侧眼外肌明显增粗，眶尖拥挤，压迫视神经。

5. 诊断

甲状腺相关眼病（活动期, 极重度）。

6. 治疗分析

该患者眼病病程较长，曾经过大剂量激素冲击治疗。现患者双眼症状加重，视力显著下降，右眼暴露性角膜炎，双眼压迫性视神经病变。考虑到患者眼部症状重，眼眶内组织高度水肿，眶压高，手术风险高，予患者先行右眼睑裂缝合保护角膜，静脉激素冲击治疗联合眼眶放射治疗。2周后，患者双眼视力没有进一步下降，双眼红肿胀痛等症状显著改善，CAS评分下降，为安全的眼眶减压手术打下了基础。随后为患者进行了双眼眶三壁减压手术，术后双眼眼球回退，眶尖压迫解除，暴露性角膜炎好转，视力提高。由于患者存在限制性斜视，双眼视力好转后出现复视，后续仍需要再行斜视矫正术改善双眼复视。

7. 疗效

(1)  术后一周眼部检查

	治疗前	治疗后
视力	右眼：眼前手动 左眼：0.3	右眼：0.5 左眼：0.5
突出度 （mm）	右眼：32 左眼：30	右眼：17 左眼：17
活动性评分 CAS	6分 （活动期）	2分 （静止期）

(2)  外观

①双眼球突出，双眼睑水肿，结膜充血水肿，结膜脱垂，右眼暴露性角膜炎；

②激素联合放射治疗后：眼睑水肿改善，结膜充血水肿和重度结膜脱垂改善；

③眼眶减压治疗后：眼球突出缓解，眼睑无明显水肿，结膜充血水肿明显改善。

(3)  影像学（CT）

①治疗前：双侧眼外肌明显增粗，眶尖拥挤，压迫视神经；

②治疗后：双眼球回退，视神经压迫症状缓解。

文、图：张硕、王洋、李寅炜

END

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上海九院眼科（甲状腺相关眼病）

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