本文出处:医学界妇产科频道
对于各期宫颈癌的初始治疗方法,NCCN给了很明确的诊治意见。
ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润
建议锥切。
需保留生育功能者:
如锥切切缘阴性(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3mm),术后随访观察。如切缘阳性又有生育要求的患者,再次锥切或行广泛性宫颈切除术。
不保留生育功能者:
◆ 缘阴性并有手术者禁忌证,可观察随访。
◆ 缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。
◆ 缘阳性为CIN者,行筋膜外全子宫切除术。
◆ 缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除术(证据等级为2B),可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B),也可考虑重复锥切以明确浸润深度。
ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期
保留生育功能者:
(1)广泛性宫颈切除术 盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B),可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。也可以行锥切 盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。切缘阴性者(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3mm),术后随访观察。切缘阳性者,再次锥切或行广泛性宫颈切除术。
行保留生育功能术后患者如有持续性人乳头瘤病毒(HPV)感染或持续性不正常阴道细胞学涂片,或者要求手术切除子宫者,在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。
不保留生育功能者:
(1)改良广泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。(2)盆腔放疗 近距离放疗(A 点剂量为70~80 Gy)。
ⅠB1和ⅡA1期
需要保留生育功能的ⅠB1期鳞癌患者:
推荐行广泛性宫颈切除术 盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者,并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径2~4cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌(恶心程度高)不适合保留生育功能。
不保留生育功能者:
(1)广泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。
(2)盆腔放疗 阴道近距离放疗(A 点总剂量80~85 Gy)±顺铂为基础的同期化疗。
ⅠB2和ⅡA2期
(1)盆腔放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗,A 点剂量≥85 Gy(1 级证据)。
(2)广泛性子宫切除 盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(2B 级证据)。
(3)盆腔放疗 顺铂同期化疗 近距离放疗,A 点剂量75~80 Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术(3 级证据)。
以上3种推荐中,最合适的方案是同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率,但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期
可选择手术分期,也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。
1、先行影像学评估者
若影像学未发现淋巴结转移,可行盆腔放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗;影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。
若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时,可选择:(1)盆腔放疗 阴道近距离放疗 顺铂同期化疗(1级证据)±主动脉旁淋巴结放疗。(2)腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。
当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗 阴道近距离放疗 顺铂同期化疗(化疗为1级证据);主动脉旁淋巴结阳性者,可行延伸野放疗 阴道近距离放疗 顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴。
主动脉旁淋巴结阳性者,可行延伸野放疗 阴道近距离放疗 顺铂同期化疗。
盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时,可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术,术后延伸野放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗。
有远处转移者,若有临床指征可在可疑处活检证实转移,然后进行全身治疗±个体放化疗。
2、手术分期者
手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B 级证据),若淋巴结阴性,可采用盆腔放疗 含顺铂同期化疗 阴道近距离放疗(化疗为1级证据)。
若淋巴结阳性,应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理:(1)盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者,可行盆腔放疗 含顺铂同期化疗 阴道近距离放疗(1 级证据)。(2)主动脉旁淋巴结阳性者,可先行影像学检查,确定无其他远处转移时,行延伸野放疗 含顺铂同期化疗 阴道近距离放疗。如果有远处转移,在可疑处活检,活检阴性时行延伸野放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗,活检阳性者行全身治疗±个体放化疗。
术后辅助治疗
没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者,可以观察或确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗(1 级证据)±顺铂同期化疗(化疗为2B 级证据)。中危因素采用“Sedlis标准”(见下表)。
术后辅助治疗
淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗 顺铂同期化疗(1级证据)±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。主动脉旁淋巴结阳性者,可行胸部CT或PET,如无其他远处转移,行主动脉旁淋巴结放疗 顺铂同期化疗 盆腔放疗±阴道近距离放疗;如合并远处转移,可先在可疑处活检,活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗 顺铂同期化疗 盆腔放疗±阴道近距离放疗,活检阳性者则采用全身治疗±个体放化疗。
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