昏迷是最严重的意识障碍,表现为意识完全丧失,对内外界刺激不能做出有意识的反应,随意运动消失,生理反射减弱或消失,出现病理反射,是急诊科常见的急症之一。死亡率高,应及时作出判断和处理。
1.病因分类分类方法很多,其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。
(1)颅内疾病:
①脑血管病:脑出血,大面积脑梗死,蛛网膜下腔出血,小脑梗死,脑干梗死等。
②颅内占位性病变:脑肿瘤,脑囊肿等。
③颅内感染:脑脓肿,脑膜炎,脑炎,结核性脑膜炎,脑寄生虫病等。
④颅脑外伤:脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿等。
⑤癫痫:全身性强直痉挛性发作。
(2)颅外疾病(全身性疾病):
①代谢性脑病:如肝性脑病,肺性脑病,肾性脑病,糖尿病相关性昏迷,低血糖昏迷,胰性脑病,甲亢危象,垂体性昏迷,黏液水肿性昏迷,水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
②中毒性脑病:如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒,药物中毒,农药中毒,有害气体中毒,金属中毒,动物及植物毒素中毒等。
2.病情分级
(1)浅昏迷:患者意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在,肢体可呈伸直性去脑强直,
(2)中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反应,,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
(3)深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态,无自主运动,脉速、血压下降、浅反射均消失。
3.Glasgow昏迷评分表(表3一l)
表3—1 Glasgow昏迷评分表
正常15分,8分以下为昏迷,4一7分的患者预后很差,3分以下患者生存者罕见,4.起病过程与病因的关系急骤发病多半是意外原因所致,如中毒、外伤、低血糖等,
也可见于慢性疾病的急性并发症,如急性脑血管病、阿—斯综合征等。渐进加重的昏迷,多见于中毒性或代谢性脑病,患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状,如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。
5.伴随症状
(1)体温:高热多见于重症感染,如肺炎、败血症、脑膜炎等,脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热,多见于脑出血,夏季患者高热至41℃或以上,在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。
(2)脉搏:脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。
(3)呼吸:明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制,脑出血时呼吸深而粗,出现鼾声,呼气带氨臭味见于尿毒症,呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒,酒精中毒时呼气带浓酒气味,有机磷中毒时呼气带大蒜气味。
(4)血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。
(5)皮肤:面色苍白见于休克、尿毒症昏迷,面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等,口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。
(6)脑膜刺激征:深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经24—48小时颈强直才明显,此时脑脊液检查呈血性,有诊断价值。
(7)瞳孔:癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大,小脑幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光对光反射都正常。
(8)瘫痪:在半球病变中,偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍,见于代谢性疾病,特别是缺氧,以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。
1.首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别,如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。
2.迅速确定昏迷程度,评估生命体征。
3.进一步明确昏迷的病因
(1)病史是确定意识障碍原因的关键。
(2)查体可发现昏迷病因的其他临床表现。
(3)实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规,血糖,电解质,心电图,必要时再做其他方面检查如血气分析,头颅CT,X线片,B超,脑脊液检查等。
(一)急诊治疗原则
1.维持生命体征,强调诊断和治疗同步进行。2.避免各内脏尤其是脑部的进一步损害。
3.进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因
(二)具体措施
1.紧急处理:①保持呼吸道通畅,防止患者因呕吐导致窒息,吸氧,呼吸兴奋剂应用,必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②建立静脉通道,维持有效血液循环。
2.对症治疗:①颅压高者给予降颅压药物,如20%甘露醇、呋塞米等,必要时进行侧脑室穿刺引流等。②预防感染。③控制高血压及过高体温。④用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。
3.其他治疗:①纠正水、电解质紊乱,维持体内酸碱平衡,补充营养。②给予脑代谢促
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