无辅助用药
局麻下清醒气管插管演示
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科
大家好，我是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科的一个普通的主治医师，毕业于上海第二医科大学，毕业后在长海医院麻醉科工作了3年半，之后就一直在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海市五官科医院）麻醉科工作至今。说到为什么会有这个视频，还是有一些背景需要介绍。我们医院在国内耳鼻咽喉-头颈外科领域占有较高地位，因此每天都会有大量的头面部及颈部全麻手术，其中自然包含了各式各样的困难气道。我们麻醉科每年都会举办一次全国性的五官科麻醉学习班，从两年前开始，这个学习班增加了一个气道板块，主要由我们科的青年麻醉医师介绍一些非常规气道工具的应用，很荣幸我被安排做纤支镜插管内容。众所周知，纤支镜在困难气道处理中处于金字塔的塔尖地位，但在此之前，我的纤支镜使用经验微乎其微，我想这也是广大青年麻醉医师所面临的普遍问题，平时不太敢用，真正需要用的时候，更是困难重重。由于需要讲课，而当时科内纤支镜的使用水平也普遍比较低，所以只好硬着头皮开始独自摸索。这个过程并没有太多好介绍，就是只要有机会，尽量多练，做到一定程度的时候，你会发现纤支镜的使用并没有想象中那么困难，随着练习的增加，这些经验的累积可以帮助解决在纤支镜插管中遇到的几乎所有问题。在一次向科主任展示了一例比较满意的喉癌困难气道纤支镜清醒插管后，主任对我们科室的困难气道小组提出了更高的要求：要教会科里所有的麻醉医师熟练掌握纤支镜插管操作技巧。因此我们气道组的几个同事也是动足了脑筋，最终制定了一套详尽的纤支镜培训流程，为科内每一个麻醉医师建立纤支镜培训档案，旨在帮助大家循序渐进地完成从一个纤支镜新手到高手的蜕变。这个过程当中，困难气道的清醒纤支镜插管无疑是最重要的一个训练环节，我们也慢慢摸索出了一套我们自己的清醒纤支镜插管流程。和以往清醒纤支镜插管指南的主要区别是，我们不做环甲膜穿刺气管内表麻，而是直接通过纤支镜操作孔向气管内注射局麻药，这样可以避免给病人做环甲膜穿刺带来的痛苦和恐惧。为了验证这套流程确实是有效可行的，所以我才决定在自己身上做一次尝试，看看我们在没有任何辅助用药及环甲膜穿刺的情况下，仅凭粘膜表麻能否顺利完成清醒经口气管插管，于是这个视频就这样应运而生了。
在我们向科主任提出这个设想的时候，得到了科主任的大力支持和鼓励，在2016年5月19日上午，科室安排了一个手术间和2个小时时间给我们气道组进行拍摄。用到了两条纤支镜，一条是可以直接录像但不带操作孔的电子纤支镜，还有一条是带操作孔的传统光学纤支镜，镜下视野用三星S6 edge手机采集，外部影像使用Iphone6直接拍摄，拍摄条件比较简陋，所有的拍摄包括后期制作都是我们自己独立完成，难免有画面抖动，希望不太影响观影效果。
下面就是整个局麻和插管过程中的一些主观体验，分享给大家。
按照我们的局麻流程，经口插管需要顺序实施三步局麻，分别在口咽、喉咽和气管内。首先是口咽部的局麻，用到的是1%的丁卡因，用5ml注射器抽取了3ml，接上可以塑形的喉麻管，稍做弧度，取坐位，张口伸舌后向舌根部喷洒。丁卡因的口感比较苦，在喷洒完的瞬间感觉到了比较强烈的恶心感并有一次作呕，同时不自主地将所有的药液都咽了下去，我当时以为这么快将药都咽下去之后的表麻效果会不佳，但在2分钟后就有了咽后壁的感觉异常，证明丁卡因的起效时间是比较快的，在3分钟的时候感觉吞咽异常，这种感觉很难描述，就是你想咽口水，但自己不知道是否咽下去的感觉，这可能和我之前将丁卡因都咽下肚子经过食道时将食道入口粘膜阻滞有关，建议大家今后在病人身上尝试时候，取平卧位，事先告知不要吞咽，先含在口咽部1～2分钟后再咽下去，或许能达到口咽部更好的表麻效果。5分钟的时候，我开始自己使用纤支镜准备向声门周围喷洒局麻药，由于没有外接设备，为了自己能看到，所以只能使用电子纤支镜，但因为没有操作孔，所以我们在纤支镜头部绑了一根硬膜外导管来洒药，导管尖端大概突出纤支镜0.5cm，这样在镜下能看到导管尖端。由于是第一次在自己身上尝试，多少有些不习惯，硬膜外导管尖端难免会顶在咽后壁上，这时稍感刺痛，但还能承受，缓缓将硬膜外导管送到会厌喉面声门上的位置，开始喷洒第二次局麻，丁卡因2ml。
小插曲是，从画面里很清楚的看到药液是从硬膜外导管的两侧向左右两边洒出来的，这时候才想起硬膜外导管顶端是没有开孔的，随之而来的就是又一阵恶心，但随着作呕的动作，看到喷出来的药液反而涌向了声门周围，也算到达了预计的位置。退出纤支镜，拨动操作杆，发现硬膜外导管并不完全随纤支镜头端摆动而摆动，因此导管尖端随着纤支镜的进入必然会扎到粘膜，一旦有触碰，还是会有比较大的恶心反应，所以我们准备放弃使用电子纤支镜，改用光学纤支镜做气管内的表麻。光学镜由于角度的关系无法自己操作，所以请我的同事李卫星医师（我科困难气道小组组长）来完成。这时，我已经明显感觉到了局麻药的作用，因为我几乎感觉不到或者说控制不了自己的吞咽动作，说话的声音也发生了改变，抓紧时间，赶紧做气管内麻醉。多少还是有些恐惧，但由于没有了硬膜外导管的刺激，纤支镜比较顺利到达声门口，通过操作孔向气管内喷洒2%利多卡因3ml，我自己知道必然会呛咳，所以也注意抑制咳嗽，但还是在药液喷洒完毕后产生了一次剧烈的呛咳，眼泪口水都不自主涌出，不过总算完成了局麻过程，要知道，局麻中所体验到的不适，是为了避免插管过程中更大的痛苦，一个完善的局麻，就是清醒插管成功的一半了，这时之前的恐惧感反而减轻了些许，又过了3分钟，准备气管插管。导管选择的是6.0的鹰嘴弹簧导管，抽空气囊，充分润滑后，开始插管。还是由李卫星医师操作纤支镜，由于他也是第一次在自己人身上做，所以也格外小心，当纤支镜进入气管时，并没有感觉很强的刺激，只是有些异物感，完全可以承受，等看到隆突后，我自己开始送管，这又是一个比较复杂的心理过程，甚至忘了自己舌头该往哪里放，但我至少还记得要在吸气的时候送导管。当导管送到声门上会厌附近时候，有一次作呕，估计是管子碰到了会厌，于是我将嘴巴张得更大些，舌头稍外伸，在用力吸气时推送导管，很顺利进入声门，也听到气流通过气管导管的声音，没有太大的刺激，纤支镜下看到导管尖端，证实插管成功。气管导管在我的气管内保留了大约2分钟，期间没有感觉太大的刺激，完全可以耐受，我甚至还走去苏醒室逛了一圈，给大家展示了纤支镜下隆突的位置，然后拔出了气管导管，拔管过程也没有呛咳。
以上就是这次插管的一些主观体验，有些啰嗦，感谢大家耐心看完。
通过这次的体验，得到两个结论，第一是丁卡因的粘膜局麻效果很快，不需要等待10分钟那么久，到15分钟的时候局麻效果已经开始消退，所以整个局麻过程可以控制在更短的时间；第二是局麻过程确实不好受，各种恶心作呕，但这是一个清醒插管的必由之路，这些不适都是为了顺利无刺激插管所付出的一点点的代价，需要和病人做好充分的沟通。通过这次演示说明，单纯但完善的表面麻醉可以满足清醒插管的顺利实施，亲身体验，希望能为大家带来些许帮助。
汪鼎鼎医生
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科
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