【住院医师教学】孕期生理10问

妊娠

引起的主要血流动力学变化包括心输出量增加，钠水潴留导致血容量增加，以及全身血管阻力和体循环血压降低。这些变化在妊娠早期出现，在妊娠中期达到高峰，然后保持相对稳定直至分娩。这些变化有助于胎儿处于最佳生长和发育状态，并有助于保护母亲避免分娩中的风险。麻醉医生需要具备这些心血管适应性变化的相关知识，才能正确解读妊娠女性的血流动力学和心血管检查结果，以预测妊娠对有基础心脏疾病女性的影响，并了解母体心脏疾病将会如何影响胎儿。

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孕早期、中期、晚期如何划分

孕早期：1~12周；孕中期：13~28周；孕晚期29周以后

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孕产妇血浆容量是怀孕前的1.5倍？

为了能够有足够的血供来供给产妇和胎儿。使血浆容量达到4700-5200mL。平均增加1100-1600mL，比非妊娠女性的血浆容量高30%-50%。

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听说孕期生理性贫血利大于弊？

妊娠期间血容量过多和贫血非但不是需要纠正的坏事，反而还有众多好处：

• 降低血液黏度从而使血流阻力降低、促进胎盘灌注、减轻心脏作功；

• 应对分娩期间正常失血(经阴道分娩约为300-500mL，剖宫产约为600-1000mL)

• 分娩后，子宫胎盘中的多达500mL的血液自体回输；

• 有研究表明，在首次产前就诊时血红蛋白浓度大于等于14.6g/dL的女性发生死产(OR 1.8)、早产(OR 2.7)的风险较高。可能是由于血液黏度高增加了子宫胎盘循环中血栓形成的风险。

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孕期心输出量增加主要是HR还是SV的功劳？

足月时，孕妇CO增加50%左右。在妊娠早期，心输出量增加主要与心率相关；在妊娠晚期，主要因素为每搏输出量增加。射血分数与正常非妊娠期相比没有变化，这一特征使其可以作为妊娠期评价左心室功能的一个可靠指标。

双胎孕产妇的心输出量比单胎妊娠女性高20%。这种增加是由于每搏输出量增加15%和心率增加3.5%。

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产妇的血压如何改变？

BP=CO×PVR，我们之前说了足月孕产妇的CO可以增加高达50%。孕期雌孕激素的影响会使外周血管扩张，同时，为了适应胎儿的需要，胎盘子宫循环血量增加，足月的时候可高达700ml/min, 约占CO的10%。胎盘子宫这个高流量低阻力的循环也帮助孕产妇整体的外周阻力下降。所以在足月时，产妇的CO增加，PVR下降，总的BP和孕前相似。

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产妇体重增加大约多少为正常？

产妇在孕期大概增长17%的体重，也就是孕前一个60kg的产妇大概长12kg。值得注意的是，这12kg种，有一半是大约“胎儿”的重量(羊水、胎盘、胎儿)，一半儿是目前的重量（子宫、血容量、脂肪、蛋白质）。而且孕期体重的增加，需要根据孕前BMI水平来评估是否适宜。如果孕前BMI＞25kg/m2，则推荐体重增加最好在7~11kg左右，而如果孕前BMI＞30kg/m2，则体重增加推荐在5~9kg左右为宜。

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什么是仰卧位低血压？

相对而言，推测妊娠女性处于仰卧位时，可因妊娠子宫压迫下腔静脉(inferior vena cava, IVC)，使静脉回流至心脏的血液大量减少，进而导致心输出量降低多达25%-30%。严重可使产妇短暂意识丧失。同时对主动脉的压迫也可导致子宫胎盘血流和肾动脉血流的减少。椎管内麻醉会加重仰卧位低血压。

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宫缩的时候产妇的循环如何改变？

• 子宫血流量 — 据报道，子宫动脉血流量从妊娠早期末的50-60mL/min上升至28周时的185mL/min，并在足月时上升到450-750mL/min；

• 每次宫缩时，子宫血窦中的血液会被迫进入体循环，从而使临产时前负荷增加15%-25%；

• 第二产程时，产妇用力时心输出量增加50%；
  

• 产后即刻心输出量比临产前增加80%；

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孕产妇的实验室检查变化有哪些？

1）心电图：为了适应妊娠，产妇左心室先相对变厚、扩张以增加心输出量。同时妊娠子宫使得膈肌上台，导致心脏的尖端向前向左移动。在心电图上表现为：1）电轴左偏、ST段下压和III导联T波扁平或者倒置；

2）血常规：

孕期会因为血液稀释而导致“生理性贫血”，足月时血色素大于11g/dL即为正常；孕期WBC可升高，小于13，000/mm3即为正常；孕期存在高凝状态，PT/APTT下降约20%左右；Plt可较孕前相同，或者轻微的下降，不超过10%即为正常。有证据表明Plt在70，000/mm3以上就不增加孕产妇出血的相关风险。

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产妇的气道有何改变？

孕产妇发生困难气道的几率增高。解剖学上，由于激素水平改变和循环血容量增多，产妇容易出现上气道的水肿和出血。气道梗阻和出血的几率增加，同时产妇胸围的增加和乳房的增大妨碍了直接喉镜的使用。气管插管时可适当考虑小一号的插管（6~6.5），避免使用鼻插管。

虽然产妇膈肌上台，足月时可达4cm，但是胸廓周径会代偿性增加。产妇的吸气主要靠腹式呼吸（膈神经C3~C5），胸式呼吸辅助(肋间神经)。足月时FRC减少20% ，预给氧时间需要适当延长。

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