声明
主讲人:李健文
上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科副主任,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会候任主任委员
腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR)在技术上已基本成熟,但无论术式如何变化,其修补的层次只有两个:腹横筋膜前的肌前修补和腹横筋膜后的腹膜前修补。
腹膜前修补有前入路和后入路 [Kugel、 经腹腹膜前(transabdominal preperitoneal, TAPP)、全腹膜外修补(totally extraperitoneal, TEP) 等]两种路径,其修补原理是覆盖肌耻骨孔。从技术上讲,腹膜前修补比肌前修补更合理,补片覆盖范围更广。 除腹股沟管后壁外,还覆盖股环和股血管外侧区域,即将腹股沟区域所有潜在的薄弱部位均予修复。
其中,全腹膜外修补术(totally extraperitoneal, TEP)不进入腹腔,在技术上更合理。在此次课程中,来自上海交通大学医学院附属瑞金医院外科的李健文教授围绕TEP手术中的操作要点,结合手术演示视频为大家做了系统的讲解。
下面,小梯为您做了课程要点的整理,快来看看吧!
手术操作要点
腹膜前间隙的建立:球囊分离法、手指分离法、直接镜推法。
直接镜推法的关键点:
沿腹直肌后鞘前方推行——向下推开腹横筋膜——在黄色层(脂肪层)下方进入白色层腹膜前间隙。
腹膜前间隙的分离步骤:
腹膜前间隙操作 建立了操作空间后,首先应分离Retzius间隙(耻骨膀胱间隙),显露斜疝内侧缘,同时探查有无直疝或股疝,并将疝囊回纳,然后进行髂窝间隙分离,这一间隙包含三层组织(腹直肌鞘、斜疝疝囊的腹膜以及位于联合肌腱深面的腹横筋膜)且紧密贴合,须钝性推开进入髂窝间隙,显露斜疝疝囊外侧缘,最后进行Brogros间隙以及斜疝疝囊分离。
补片的覆盖及固定
补片大小是术后复发的独立危险因素。根据我国《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》,应选用 10 cm×15 cm 的补片,上方覆盖联合肌腱 2~3 cm,外侧至髂前上棘,内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方内侧至耻骨梳韧带下方2 cm,外侧至精索腹壁化范围。
通常,补片被植入腹膜前间隙,只要覆盖面积足够大,则无须固定。国际内镜疝学会(IEHS)推荐,Ⅰ、Ⅱ型疝可不固定或用医用胶固定,Ⅲ型疝尤其是直疝须用疝钉固定;欧洲内镜外科学会(EAES)也推荐巨大直疝须用重量型补片并机械性固定,应尽量避免疝钉固定。补片固定时应与腹直肌、耻骨结节骨膜、耻骨梳韧带和联合肌腱固定,其中与耻骨结节的固定尤为重要,因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。
联系客服