目前，市场上通过 SFDA 批准上市的相关产品将近有 10 种，然而该类产品使用后出现相关并发症的现象不乏报道。我们对因注射透明质酸相关产品而出现并发症的 266 例患者进行了分析和总结。
在本院门诊病例数据库进行查找，搜索 2010 年 1 月至 2013 年 12 月在门诊进行透明质酸注射的患者并进行筛选分类，注射透明质酸钠的病例总数共 2035 例。男性 110 例，女性 1925 例；年龄分布比例见表 2。注射的透明质酸均为瑞蓝（GALDERMA 公司，瑞士）。
依据患者的病史，进一步筛选符合本研究要求的患者，并记录患者的注射部位、并发症类型、并发症发生部位、并发症发生时间以及相应的处理方法等信息。按照患者发生并发症的时间分类：
①注射后 1-4 周，出现局部肿胀、淤青、感染者为早期并发症。其中，感染 107 例（占 40%）、局部肉芽肿 18 例（占 7%）、斑疹 15 例（占 6%）、周期性红肿 9 例（占 3%）。
②注射后 1 -6 个月，出现填充不足、过度校正及血管阻塞致皮肤坏死者，归纳为长期并发症。其中，注射过量共 68 例（占 26%）、注射物移位 46 例（占 17%）、栓塞共 3 例（占 1%）。依照注射部位分为鼻部、鼻唇沟、颞部、泪沟、颏部、面部、多发部位。
注射后 24 h 内出现淤青。注射后 5 - 15 min，嘱患者轻压注射区域，配合术后冰敷 1 -3 d，淤青可吸收消退；对局部肿胀者，术后给予热敷、理疗，1 -3 d 可自行消退。
若肿胀不消退，则改用激素治疗，平均 1 周后肿胀消退。针对注射区皮肤轻度感染的患者，先以针刺将注射物取出，然后联合口服抗生素治疗。对于重度感染的患者给予切开引流，同时配合抗生素及局部定期清创、换药治疗，至伤口痊愈。
若出现注射部位填充不足情况，可于首次填充后 3 -6 个月再次给予透明质酸填充；对填充过度的患者，除了等待透明质酸自行代谢吸收外，也可采用透明质酸酶溶解治疗；对出现血管栓塞及皮肤破溃的患者，先给予热敷并联合活血药物治疗；部分病例则给予热敷并联合酶溶解治疗。
本组中，各种并发症患者经采用上述方法给予相应治疗后痊愈，皮肤破溃处自行愈合，效果满意。据统计结果显示，患者并发症发生的年龄是随着年龄上升，例数呈递减状态。这可能与要求美容注射人群中，年轻患者占多数有关。
按并发症发生的部位统计，鼻部占 40. 980-/0；泪沟和鼻唇沟等部位与衰老相关的治疗，出现并发症的比例较少，这可能与要求除皱的中老年患者的整体数量较注射颏部和鼻部的年轻患者较少相关。在并发症类型的统计中，排除早期可以自愈的轻度并发症外，主要对需要采取治疗措施的病例进行了统计。见表 4。
讨论
由以往的报道可见，欧美国家的并发症主要为血管栓塞而引起的失明、局部皮肤坏死，皮肤肉芽肿、结节和感染 3 大类。据笔者对本院就诊患者的统计数据，我国注射透明质酸类产品的主要并发症为注射物感染，而局部栓塞坏死率是所有并发症中最低的。在我国，透明质酸类注射产品属于医疗器械，各大医院及美容院容易采购。
由于注射操作简便，且注射后可达到立竿见影的效果，而无须等待常规整形手术后较长的恢复期，因此，在临床中得到广泛开展。然而，因为种种非医疗的原因，有相当数量的患者所取出的注射物并非是透明质酸类产品，有注射物或凝胶状，或颗粒状，或溶于水，或呈豆渣样，因而造成患者的注射区域出现感染、过敏等症状。
早期并发症的预防措施：①对注射后局部产生淤青、红斑或肿胀的患者，可在术前给予注射部位冰敷预防。如果患者无凝血系统疾病史，一般可在 2~3 周完全恢复。②对注射部位出现结节和硬块的患者，首先要明确注射物的性质，若为透明质酸钠凝胶，一般硬块约 3 d 自然软化。
③注射部位瘙痒可能为消毒剂引起，也可能是对注射物过敏。④色素沉着可因注射过浅造成，嘱患者注意对注射部位的防晒或采用激光治疗，因此，要求注射医师提高注射技能。⑤注射部位感染，一般在注射后 72 h 或更久出现，可见表皮下有脓点形成，多与手术前消毒不彻底，或因术后即刻化妆、沾水等护理不当而引起细菌感染相关。
预防措施：术前严格消毒，术后当天禁止使用彩妆等化妆品，以防止污染注射区，应保持注射区干燥清洁。同时采用正规注射药品，保证药品的一次性使用，即使同一患者，也不可使用暴露于空气中超过 4h 的药品。
长期并发症的预防措施：①填充过度，泪沟部位发生率最高，因填充部位的凹陷较浅，皮肤质地较薄，而注射时又有一定的阻力，用力不当极易出现局部米粒样突起。如果经按摩后仍无法抚平，需应用透明质酸酶进行溶解。
其次为鼻根部，如果注射过度，可致鼻根宽大，额鼻角消失而影响外观。如果明确填充物为透明质酸钠，则可应用透明质酸酶进行溶解；如果为外院患者就诊，注射物无法明确，可观察 4-6 个月，若注射物未吸收，再行手术取出。
②注射物吸收和移位。多发生在颞、鼻或颊部。额、颞部一般在颞浅筋膜下疏松层次注射，注入量大时，因重力作用易发生注射物移位，应引起重视。
③注射区周期性红肿。注射区域定期发生红肿症状，有间隔 2 周或 1 个月发作 1 次。部分患者经抗生素治疗后，可以好转；也有患者对治疗无效，但周期过后可自然消退，而周期发作时再次复发。
④注射部位慢性肉芽肿。此类并发症较少见，国外文献曾有报道，也有形成假性包囊的病例。针对注射物不明的患者，可考虑给予激素治疗。
⑤注射部位痤疮或红斑。多发生于注射剂量较高，而注射层次较浅，局部皮肤处于紧绷、发亮状态，红斑可持续数月不退。预防措施：单点注射时不要过量，以免影响皮肤的新陈代谢。
⑥血管受压迫或栓塞。多发生于眉间纹、鼻唇沟、鼻尖处的透明质酸注射。由于这些部位的血管丰富，且与眼动脉、鼻背动脉等终末供养小动脉有广泛的交通支，注射后易引起直接的血管栓塞，可致失明、鼻尖坏死、上唇部分坏死。如果未发生栓塞，因局部注射量过大可引起血管压迫，亦可引起一定程度的缺血、坏死表现。
所以，熟悉相关注射区域的解剖和注射的深浅层次，是预防血管栓塞的关键问题。笔者认为，术前对血管总干行肾上腺素注射，使血管收缩，可以减小误人血管的概率；一旦发生栓塞迹象，应立即停止注射，并应用扩张血管药物，保证局部组织供氧，尽早解除血管压迫。
针对不同类型的并发症，除了简单的理疗处理外，应用透明质酸酶溶解治疗，能有效地解决填充过度及填充物移位问题；切开引流并适当地配合抗生素治疗，是控制感染的有效方法；正规的注射产品，严格的术前消毒，良好的解剖学基础，以及稳定的注射技术和对注射适应证的掌握，是保证透明质酸类产品安全注射的前提条件。
文章作者：赵珮娟 黄如林 周佳 程辰 顾斌 刘 凯 谢芸
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