天津医保按病种收付费改革 个人负担“全面降低”

原标题：承诺个人负担“全面降低”

日前，记者从市人社局了解到，为贯彻落实国家和本市深化医药卫生体制改革总体要求，以及“天津市卫生与健康工作会议”提出的“大健康”指示精神，市人力社保局充分运用医疗、医药、医保“三医联动”改革机制，会同市发展改革委、市卫生计生委、市财政局联合印发了《关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》（津人社局发〔2016〕123号），在全国率先启动了医疗保险按病种付费和收费改革工作。为此，记者专门走访了市人社局医保制度建设处张涛，了解试点工作的落实情况。

记者：首先请您介绍一下什么是医疗保险按病种付费和收费？

张涛：好的。医疗保险按病种付费和收费，是以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位，将诊疗过程中所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等全部费用“打包”后，由医保经办机构和参保患者与医保定点医院按规定标准结算医疗费用的收付费方式。

记者：本市对于实施按病种付费试点的医疗机构有什么规定？

张涛：本市试点按病种付费的医保定点医院实行按病种付费和收费的病例不得在病种费用标准外另行收费（超出基本医保支付标准的床位费除外）。同时，对实施按病种付费试点的医疗机构实行“双项激励”：一是建立激励机制，激发改革热情。将病种医疗费用按照规定标准结算，不纳入定点医疗机构医保总额指标核算范围，定点医疗机构通过控制服务成本实现的结余全额留用；建立病种费用标准的动态调整机制，经试点医院申请，可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素，适时对病种费用标准予以调整。二是实施约束管理，加强质量控制。推进医保服务信息标准化建设，规范诊疗服务行为，完善考核监管办法，建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制，推进付费和收费方式改革继续深入开展。

下一步，市人社局将继续从激励与约束两个方面，加大引导力度，推动三级医保定点医院逐步扩大试点病种范围，鼓励二级医保定点医院积极开展按病种付费和收费方式改革。

记者：本次试点工作具体都包括哪些内容？

张涛：首批试点的110个病种，涵盖了老年白内障、冠状动脉搭桥术、鞘膜积液、卵巢囊肿、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症等常见病种，包括外科病种46个、心脏科病种22个、骨科病种17个、妇科病种17个、眼科病种8个。每个病种的费用标准，均依据临床路径和历史数据，在医院申报、科学测算、专家论证的基础上确定，为个人负担划上“封顶线”，保障试点病种参保患者的健康就医、全面减负。

记者：本市采取了哪些措施支持此次试点工作？

张涛：为了保证试点工作的顺利实施，市人社局从三个方面着手开展工作：一是坚持个人负担就低原则。参保人员实际发生医疗费用低于病种付费标准的，个人负担按照实际发生费用计算；高于病种付费标准的，按照病种付费标准计算。个人负担与病种付费标准差额部分，由医保基金予以支付。二是允许扩大病种报销范围。医院在病种诊疗过程中，为患者使用的医药服务项目超出医保报销范围的，可按规定纳入医保按病种付费结算范围，不得以患者自费形式另行收费。三是建立特殊病例医保补偿机制。纳入按病种付费的病例，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等变异情况，导致实际发生医疗费用明显超出病种费用标准的，由医保按规定对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。

记者：最后能不能请您介绍一下试点工作启动以来取得的成效？

张涛：好的。我们就以胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术为例，病种付费标准为19000元，退休参保职工个人负担最高为3430元（起付线最高1700元，起付线以上17300元个人自付10%最高为1730元），比改革前全市平均水平下降72.8%。据测算，实行按病种付费后，参保患者个人负担水平比改革前平均降低30%以上。