病例摘要
患者男，14岁，汉族，主因“双下肢缓慢进行性无力、萎缩4年”就诊。患者自4年前无明显诱因出现双小腿肌肉萎缩、行走力弱，进而发现足及跨趾不能背屈，步行时逐渐出现足内翻。症状缓慢进行性发展，但双上肢未受累。病后无肢体麻木、疼痛及感觉减退等症状，无明显“肉跳”及二便障碍。既往体健，足月顺产，生长发育正常，否认特殊药物、毒物接触史。患者母亲幼年时有外伤所致足内翻病史，但未经治疗后自愈。神经系统查体：神清，语利，高级皮质功能正常，脑膜刺激征阴性。颅神经查体未见异常。四肢肌张力正常。双上肢肌容积正常，肌力V级，双小腿肌肉明显萎缩，高足弓，双下肢近端肌力V级，远端肌力足背屈III级、跖屈IV级，跨背屈0级、跖屈IV级，步行时足下垂、内翻(图1)。共济运动良好。深、浅感觉正常。双肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射及膝腱反射均亢进，双跟腱反射未引出；双掌颌反射可疑，双Rossolimo征阳性，左Babinski征阳性。一般辅助检查：各项生化及自身免疫相关抗体、甲状腺功能及抗体、维生素B12水平、脑脊液相关检查、头颅及脊髓MRI均正常。电生理检查：双腓总神经、胫神经复合肌肉动作电位(CMAP)未测出；双胫神经H反射未测出；左第一骨间肌、右胫前肌呈神经源性损害。双正中神经、尺神经运动传导速度(MCV)及CMAP波幅正常；双正中神经、尺神经、腓肠神经感觉传导速度(SCV)略偏低但仍在正常范围，感觉神经动作电位(SNAP)波幅正常。基因检测：PMP22、MPZ、GJB1均未见异常，而MFN2第775位存在由C到T的点突变(c.775C>T)，导致线粒体融合蛋白2(mitofusin 2，MFN2)第259位精氨酸变为半胱氨酸(p.Ar9259Cys)。因患者为杂合突变，提示常染色体显性遗传可能，但患者家系中元类似疾病表现者，故需进一步确定遗传方式。后经基因检测证实患者母亲MFN2基因存在相同突变，但未发病，表明该家系为常染色体不完全显性遗传(图2)。
讨论
本例患者以双下肢对称性运动神经受损为主，尤以双下肢远端受累为著，具有”鹤腿征”、”锤状趾”等表现，双上肢受累相对轻微，临床上首先考虑CMT可能。但患者伴有明确的上运动神经元受损体征，临床和神经电生理检查均未发现感觉受累证据，神经传导检测示双下肢运动神经受累明显致CMAP波幅不能引出，与CMT常见表现不符。综合病史、查体、辅助检查(特别是电生理检查)结果，最终临床诊断为伴锥体束征的远端遗传性运动神经病(distal hereditary motor neuropathy witll pyramidal signs，dHMNP)。
dHMNP是一类罕见的神经系统疾病，为常染色体显性或隐性遗传，主要表现为肢体远端肌肉缓慢进行性无力、萎缩伴锥体束征，不伴明显的感觉受累。该病具有明显的遗传异质性，目前已发现9q34、9q21.1-p12、4q34.3-q35.2等不同的突变；在BSCL2基因突变所致的远端遗传性运动神经病中亦偶可见锥体束征。MFN2c.775C>T突变迄今仅Sitarz等于2012年在CMT2A患者中报道，本例患者系中国人群中首例报道，且临床表现为dHMNP而非CMT2A，提示该突变可能导致不同临床表型。
Ajroud-Driss等报道一例伴锥体束征的CMT2A患者，其致病突变为MFN2 e.776G>T，与本突变(e.775C>T)仅相差一位，这两种突变均会引起MFN2第259位精氨酸改变。与本文患者明显不同之处在于该患者具有明显感觉障碍，查体及电生理检查提示运动、感觉均受累，符合CMT表现。MFN2第259位精氨酸改变是否为临床出现锥体束征的原因，以及该位精氨酸被不同氨基酸替换后表型不同的机制，值得深入讨论。
dHMNP临床少见，结合其遗传方式，需与常染色体显性遗传的青少年型肌萎缩侧索硬化(ALS4)鉴别，后者典型表现同样为四肢远端肌肉萎缩伴锥体束征，感觉系统不受累。De Jonghe等报道ALS4与部分dHMNP均可由SETX基因(9q34)突变所致，并提出将由SETX基因突变所致的dHMNP归为ALS4。本例患者青少年起病，具有颈段和腰骶段两个区域的上、下运动神经元受累表现，缺乏感觉受累证据，应考虑ALS4可能，按照修订版El Escorial诊断标准，诊断级别为拟诊(probable)。但是，本患者与ALS4有一些不符之处：(1)患者起病早，病程长，病情进展相对缓慢，病变主要局限于下肢远端，双上肢受累轻微；(2)患者在肌力尚可的情况下已出现双腓总神经、双胫神经严重损害致CMAP完全不能引出，似难完全用前角细胞受累解释；(3)神经传导检测示四肢SCV界于正常低限，推测随病情进展可能出现感觉受累。本例患者上述与ALS4不同之处，在其他有关dHMNP的文献中亦有类似报道，故dHMNP与ALS4是否为同一类疾病尚需进一步研究。总之，本报道提示我们，在临床遇到类似ALS4表现的患者时，需注意排查MFN2基因突变。
联系客服
