成年期起病的非遗传性进行性小脑共济失调临床较少见，其病因较为复杂，包括酒精滥用、多种慢性药物或毒物中毒、维生素缺乏、副肿瘤性小脑变性、自身免疫性脑炎、慢性神经系统感染、单基因变异以及神经系统退行性疾病如多系统萎缩等，诊断困难，在临床实践中常被误诊。我们将1例经过4年才被确诊的表现类似脊髓小脑共济失调的桥本脑病患者报道如下。
临床资料
患者中年女性，43岁，无特殊病史，因“进行性行走不稳，动作笨拙4年”于2015年4月5日就诊于郴州市第一人民医院。患者于2011年5月开始自觉走路不稳，行走时双下肢欠灵活，以右侧为甚，在平路上遇见障碍物需停下来小心绕过，上下楼梯需扶住扶手，病情逐渐加重并累及上肢，以至不能完成打字、扣纽扣等简单动作。患者于2012年10月到长沙某医院就诊，血清生化、血清维生素B12、血清铜蓝蛋白、甲状腺功能等实验室检查均正常，但发现抗甲状腺球蛋白抗体(TG-ab)明显升高，为812.30U/mL(正常值0.21-30.00U/ml)，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-ab)正常，行头部MRI、肌电图、脑电图检查未发现异常，诊断为“共济失调待查(小脑型多系统萎缩或亚急性联合变性可能)”，治疗后症状仍持续进展。于2013年到广州某医院检测遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱，未发现异常，后又在天津某医院诊断为“肌萎缩侧索硬化”，治疗后病情仍然持续加重。患者于1年前自觉讲话吃力，言语不流畅，不能单独上下楼梯，在床上翻身困难，不能准确坐到椅子上，以至多次跌倒，遂于2015年4月来我院。入院体检：卧立位血压测量未发现体位性低血压，理解力、定向力完好，计算力轻度下降，轻度构音障碍，言语欠流畅，眼球运动正常，无眼震，四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射活跃，右侧为甚，Romberg征阳性，行走时呈宽基底步态，不能完成一字步行走，指鼻试验、跟胫膝实验、轮替实验完成较差，病理征阴性。生化检验显示肝肾功能、凝血功能、血糖血脂等均正常，血清铜5.4μmol/L(正常值11.0-24.0μmol/L)，IgG 18.00g/L(正常值7.23-16.85g/L)，IgM 3480mg/L(正常值630-2770mg/L)，C反应蛋白11.1mg/L(正常值0-8.0mg/L)，乙型肝炎表面抗体275.17mU(正常值0-10.00mU)；自身抗体检测：抗核抗体阳性，anti-SS-A抗体、anti-spliceosome complex protein抗体和anti-Ro52抗体均为阴性；肿瘤标志物筛查均正常；甲状腺功能检测：游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸和促甲状腺素均正常；高敏感性化学发光免疫分析检测甲状腺相关抗体：TG-ab 452.57U/ml、TPO-ab 180.20U/ml(正常值0.16-10.00U/ml)、促甲状腺激素受体抗体(TR-ab)37.28U/ml(正常值0.11-30.00U/ml)均明显升高；腰椎穿刺脑脊液检查：细胞数和蛋白均正常；遗传性脊髓小脑共济失调基因筛查未发现任何变异(包括KCNA1、CACNA1A、CACNB4、SLC1A3、SACS、ABCB7、ATM、APTX、TTPA、CYP7B1、SPG7、SPG11、ZFYVE26、SPG20、SPG21、L1CAM、PLP1、SLC16A2、ATL1、SPAST、NIPA1、KIAA0196、KIF5A、HSPD1、BSCL2、REEP1、ZFVE27基因)；头部MRI未发现小脑萎缩；甲状腺彩超检查正常；其他如胸片、腹部彩超等检查均未发现异常。此外，患者有1个弟弟，40岁，因结婚后未生育，检查发现甲状腺抗体TG-ab和TPO-ab均升高。此患者被诊断为小脑型桥本脑病，经静脉用丙种球蛋白及激素冲击治疗后，患者病情好转出院。
讨论
桥本脑病是一种区别于甲状腺功能减退所导致的黏液水肿型脑病的自身免疫性脑炎，以甲状腺抗体增高为特征，甲状腺功能可正常、亢进或低下，应用激素可有显著疗效。本病中年女性多见，临床表现多样，发病类型主要有2种：一种为局灶症状为主的卒中样发作型，临床表现为锥体束症状、失语、失用、小脑性共济失调等，另一类持续进展型多以精神症状为主。表现为小脑共济失调者少见，Selim和Drachman曾于2001年首次报道6例小脑型桥本脑病患者，并提出自身免疫因素可能在此类患者的发病中起重要作用，Matsunaga等提出桥本脑病中，除外急性脑病型、慢性精神障碍型外，慢性小脑共济失调型约占桥本脑病患者的6％，其临床表现类似遗传性脊髓小脑共济失调，但多无眼球震颤，化验室检查甲状腺抗体TG-ab和(或)TPO-ab升高，部分患者TR-ab升高，头部MRI多无明显小脑萎缩，脑电图表现为慢波增多，激素或丙种球蛋白治疗有效。
本例患者临床表现为持续进展的小脑共济失调，无体位性低血压及大小便异常等自主神经症状，无酒精滥用和药物毒物接触史，肿瘤标志物筛查及相关检查(胸片、腹部彩超等)排除了副肿瘤综合征的可能，基因筛查也基本排除了遗传性脊髓小脑共济失调的可能，头部MRI未发现小脑萎缩，甲状腺抗体包括TG-ab、TPO-ab和TR-ab均升高，甲状腺功能正常，激素治疗有效，符合桥本脑病的诊断要素，可以确诊为小脑型桥本脑病。
需要注意的是，本例患者在长达4年的时间里，分别被诊断为多系统萎缩、脊髓小脑共济失调、肌萎缩侧索硬化等，延误了最佳治疗时间，因此，对于成年起病的小脑共济失调患者，在除外遗传、中毒、副肿瘤性小脑变性、多系统萎缩和单基因突变等病因外，需尽早考虑到小脑型桥本脑病的可能性，一旦确诊，尽早治疗。
另外，本例患者伴有抗核抗体抗体阳性，其弟弟抗甲状腺抗体阳性，提示本病与其他自身免疫性疾病类似，可能是在自身免疫易患性的遗传背景下，某种环境因素触发了发病的病理过程。Yoneda等曾报道抗α-enolase氨基端抗体存在于约半数桥本脑病患者的血清中，并提出该抗体可能为桥本脑病的致病抗体。总之，关于桥本脑病的发病机制，尚需进一步研究。
中华神经科杂志 2015年12月第48卷第12期
作者：湖南省郴州市第一人民医院神经内科（张奇山、黄仁彬、雷生锁)；南方医科大学南方医院神经内科（张奇山、胡亚芳、潘速跃）
联系客服
