副肿瘤性小脑变性 (paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD) 又称为亚急性小脑变性 (subacute cerebellar degenerateion) , 是经典的神经系统副肿瘤综合征。由于小脑症状常出现在癌肿发现之前, 尤其当肿瘤位置特殊时, 使诊断率偏低。现就我院收治的副肿瘤性小脑变性1例报道如下。
患者, 女性, 53岁, 因“头晕, 恶心、呕吐20 d”于2016年1月14日入院。患者于入院20 d前出现头晕症状, 伴有恶心、呕吐。改变体位时, 头晕症状加重, 不敢睁眼, 数秒后可缓解。病来说话变慢、舌头发硬。于住院治疗, 行头MRI示：左侧脑室旁可见斑点状长T2信号影, DWI未见早期梗塞灶。行腰穿检查：压力220 mm H2O, 脑脊液常规未见明显异常。按急性脑梗死予以改善循环、营养神经、清除自由基、甲强龙等治疗后, 头晕、恶心、呕吐症状不见缓解, 来我院就诊。
查体：神志清, 查体合作。双侧瞳孔等大等圆, 光反应灵敏, 双眼向各方向运动充分, 双侧水平眼震。四肢肌力V级, 肌张力正常。四肢腱反射正常；双侧病理征 (+) , 深、浅感觉未见异常, 左上肢指鼻试验略欠稳准, 双侧跟膝胫试验欠稳准。完善肿瘤系列、肺CT、腹部彩超等未见异常, 考虑患者为脑干脑炎, 给予甲强龙160mg及营养神经治疗后患者头晕, 恶心、呕吐症状明显好转, 出院。
2016年2月15日患者因头晕, 恶心、呕吐症状及出现言语不清、视物成双再次入院, 体位改变时头晕加重, 伴有双手精细活动变差, 走路不稳。查体：神志清楚, 构音不良,双侧病理征可疑, 深、浅感觉未见异常, 指鼻试验双侧欠稳准, 跟膝胫试验双侧欠稳准。复查头部MR平扫+增强未见明显异常 (见图1) 。行腰穿检查：压力150 mm H2O, 脑脊液常规未见明显异常, Yo抗体 (+) 。行阴式盆腔彩超：子宫肌层低回声结节, 考虑为肌瘤, 宫颈那氏囊肿。行乳腺彩超及腹部彩超未见异常。按脑干脑炎给予人免疫球蛋白、甲强龙80mg治疗后, 患者症状较前略有好转, 出院。
出院后患者病情逐渐加重, 2016年5月行PET/CT： (1) 直肠-乙状结肠交界区代谢增高灶, 考虑恶性病变可能性大, 建议肠镜检查。 (2) 盆腔内骶骨前方见小结节灶, 代谢增高, 考虑淋巴结转移可能性大。 (3) 子宫多发肌瘤。 (4) 子宫后方囊性混杂低密度灶, 代谢减低, 考虑良性病变, 卵巢囊肿伴出血可能性大, 请结合其他相关检查。 (5) 右肾内小结节。 (6) 左侧肾上腺低密度灶, 代谢未见异常, 考虑良性病变, 腺瘤可能性大, 余部位未见明显异常代谢。肠镜：见结肠息肉样隆起。肿瘤标记物未见明显异常。患者同月行子宫附件阴式三维彩超：宫区低回声团, 注意子宫肌瘤；左卵巢囊肿；宫颈囊肿。行全腹、盆腔CT平扫： (1) 子宫多发肌瘤。(2) 子宫后囊性包块, 巧囊?囊肿合并出血?其后部小结节, 请结合临床。 (3) 左侧肾上腺结节, 小腺瘤? (4) 膀胱结石。 (5)右侧肾盂、输尿管略扩张。未行进一步检查及治疗。
2016年10月12日患者因头晕, 恶心、呕吐及言语不清、视物成双症状明显加重, 不能行走再次入院。
查体：神志清楚, 小脑语言, 病理征未引出, 深、浅感觉未见异常,指鼻试验双侧欠稳准, 跟膝胫试验双侧欠稳准。行头部MR平扫+增强示小脑萎缩改变 (见图2：) 。肺部增强CT示双肺间质性改变。盆腔增强3D-CT示盆腔囊实性占位病变, 附件来源?子宫多发异常强化灶, 子宫肌瘤可能性大。行全腹增强CT示左侧肾上腺结节影, 腺瘤?盆腔囊实性占位病变, 卵巢来源肿瘤?子宫多发异常强化结节影,子宫肌瘤可能性大。行右附件区包块穿刺活检, 病理结果支持为低分化腺癌, 卵巢浆液性癌可能大 (见图3：) 。患者于辽宁省肿瘤医院就诊, 予以手术切除治疗, 术后头晕症状较前缓解。
副肿瘤综合征为癌肿的远隔效应, 是癌肿对机体远处组织及脏器非转移性损害的总称, 属于临床少见的癌肿并发症, 发病率小于0.1%。副肿瘤性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD) 是累及中枢神经系统最多见的副肿瘤综合征。近年研究证实, 该病发病是由于机体对于原发肿瘤的免疫反应, 产生自身抗体, 如抗-Yo抗体 (乳癌、卵巢等癌肿) 、抗-Tr抗体 (Hodgkin病) 、抗-Hu抗体 (小细胞肺癌) 和抗-Ma抗体等, 从而产生小脑症状, 其中以抗-Yo抗体对PCD最具特异性, 抗-Yo抗体阳性常提示存在妇科肿瘤,但抗-Yo抗体导致PCD的确切机制尚不清楚。
PCD的症状和体征多种多样, 常亚急性或慢性病程, 以小脑损伤的症状和体征为主, 与其他类型的亚急性小脑性共济失调很难鉴别。以共济失调症状为重, 仅少数可自行行走, 约40%患者以不对称性共济失调起病,很快进展为对称性。脑干症状如构音障碍、复视等常见, 也可见认知障碍及精神症状, 使该病难以确诊。MRI和CT早期正常, 晚期可有小脑萎缩, 脑脊液检查可有轻度淋巴细胞升高, 蛋白和Ig G也可升高, 可出现寡克隆带。血清和脑脊液中可查到Hu、Yo、PCA等自身抗体。通常患者的小脑症状出现在癌肿发现之前, 症状出现到癌肿发现的中位时间为2~3.5 m, 诊断较为困难。但凡急性或亚急性起病, 具有进展较快的小脑症状和体征, 无颅内压增高表现, 在排除其他疾患 (小脑卒中、感染及中毒性小脑病变、小脑肿瘤、遗传性小脑变性等) 后要考虑PCD的可能。
图1:脑沟池裂无明显增宽, 脑内未见异常信号影
图2:小脑脑沟明显增宽, 脑内未见异常信号影
图3:病理显示为低分化腺癌, 卵巢浆液性癌可能大
本病例中, 患者第一次因头晕, 恶心、呕吐住院就诊时, 我们即针对肿瘤方向进行了相关筛查, 肿瘤系列、肺CT、腹部彩超等未见异常。但患者第二次入院查出脑脊液Yo抗体 (+) , 进一步完善乳腺及子宫附件彩超, 仅见子宫肌层低回声结节, 未见其他异常, 考虑为子宫肌瘤, 未行进一步检查出院。出院后患者病情仍有进展, 于3m后行PET/CT考虑直肠-乙状结肠交界区代谢增高灶恶性病变可能性大, 随即行肠镜, 未发现肠内病变。为除外肠外病变, 行腹部CT, 见子宫多发肌瘤, 子宫后囊性包块,巧囊?未行进一步检查及治疗。患者病情逐渐进展至不能行走, 再次于我院住院, 此次入院后进一步请妇科会诊, 内诊后仍不考虑附件来源肿瘤, 进一步完善全腹增强CT提示卵巢来源肿瘤, 最终经病理检查诊断卵巢浆液性癌。
回顾患者病史, 由于肿瘤位置特殊, 发现过程曲折困难, 腹部CT发现子宫后囊性包块时应引起足够重视, 应尽快完善腹部增强CT, 以尽快发现肿瘤。针对本病例特点, 我们对副肿瘤性小脑变性的诊断应提高认识, 结合病史及其临床表现, 对影像资料进行综合分析, 选择适合准确的影像学检查如肺部及腹部增强CT筛查肿瘤, 以提高肿瘤的检出率, 及时治疗, 提高患者的生存质量。因该病神经系统症状常发生在肿瘤被发现之前, 诊断较为困难, 应嘱患者3~5 m定期复查, 动态观察患者状态及影像学改变, 以防误诊或漏诊。
副肿瘤性小脑变性的治疗包括抗肿瘤及免疫治疗, 通过综合抗肿瘤治疗, 部分患者的抗Yo抗体滴度减低或者转阴, 但神经系统症状常恢复不明显。同样, 静脉免疫球蛋白治疗和血浆交换等免疫治疗的效果也不甚明显, 个别病例经过抗肿瘤和免疫治疗后神经功能改善。该病总体预后不良, 有文献报道, 抗Yo抗体阳性PCD患者保留行走能力者仅占21%, 患者的中位数生存期为13~22 m, 主要死因为神经科或者肿瘤病情加重。尽管如此, 仍应积极采取综合治疗手段, 控制肿瘤的转移及复发, 以提高患者生存质量, 延长生存时间,改善生存率。
参考文献（略）
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