脑梗死病人病情复杂多样, 梗死部位不同, 症状不同, 我院收治1例以情感异常及反复癫痫发作为主要症状的脑梗死病人, 现报道如下。
病人, 男, 47岁, 已婚, 务农, 因右下肢活动不利1天于2016年2月16日入院。病人1d前无诱因发作右下肢活动不利, 偶有头晕、饮水呛咳, 无视物旋转及恶心、呕吐, 无言语不利,未用药治疗来我院就诊, 头CT示：两侧侧脑室前角腔隙性脑梗死及软化灶, 右侧基底节区脑软化灶, 门诊以“脑卒中、高血压病”收治入院。
既往史：3年前因左侧肢体活动不利于北京怀柔医院确诊为脑出血, 经手术治疗, 病情好转, 无明显后遗症, 住院期间发现高血压病、高血压肾病, 血压最高达210/110mmHg, 坚持口服“硝苯地平缓释片2片, 每日1次”。
2年前查体时发现血糖偏高, 空腹血糖6mmol/L~7 mmol/L, 未服药。
查体：血压180/110mmHg, 体质肥胖, 神清语利, 双侧瞳孔正大等圆, 对光反射灵敏, 右侧鼻唇沟浅, 伸舌右偏, 左侧肢体肌力5级, 右侧肢体肌力4级, 肌张力正常, 双侧巴氏征阳性。
入院后查心电图：心率104次/min, T波平坦, 随机血糖10.8mmol/L, 空腹血糖5.68mmol/L。全血低切黏度25.14mPa·s, 全血中切黏度10.97 mPa·s, 全血高切黏度6.48mPa·s；总胆固醇5.98 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇3.38 mmol/L；尿素氮9.5 mmol/L, 肌酐128μmol/L。
颈部血管彩超示：右侧椎动脉内径细, 0.28cm, 供血不足, 血流量33mL/min, 血流速度低 (17cm/s) , 颈动脉硬化伴斑块形成 (狭窄率<50%) 。
腹部彩超：脂肪肝；
心脏彩超：左心大, 左室壁增厚, 主动脉瓣少量反流, 左室舒张功能减低, 射血分数58%；肾上腺、肾动脉彩超未见异常。
诊断：脑梗死、高血压病3级 (极高危) 、高血压病肾病、冠心病、椎-基底动脉供血不足、颈动脉硬化伴斑块形成、脂肪肝、高脂血症。
诊疗经过：给予阿司匹林0.1g, 每日1次口服；辛伐他汀 (山东鲁抗医药股份有限公司, 国药准字H20040611) 20mg, 每日1次口服；马来酸左旋氨氯地平2.5 mg, 每日2次口服。丹参酮ⅡA16mL加入0.9%氯化钠注射液250mL, 每日1次静脉输注；脑苷肌肽4mL加入5%葡萄糖注射液250 mL及普通胰岛素3U, 每日1次静脉输注, 病情好转, 准备出院。
2016年2月28日住院第13天, 病人活动后出现反应淡漠, 家属问话无反应, 情感异常, 哭笑不能控制。
急查头CT未见新发梗死灶, 随查头MRI (见图1) +磁共振血管成像 (MRA) +磁共振加权成像 (DWI) (见图2) ：左侧额顶叶、扣带回、皮层及皮层下白质、左侧半卵圆中心、胼胝体左侧体部及膝部多发稍长T1、稍长T2信号, 边界模糊, DWI异常高信号, 考虑急性脑梗死,右侧基底节区长T1长T2信号, 边界清晰, 压水像成低信号, 考虑软化灶, 伴周围角质增生形成, 双侧半卵圆中心、侧脑室旁、胼胝体、基底节区、右侧丘脑、脑桥、左侧桥壁见多发点/片状长/稍长T1、长/稍长T2信号, 边界清晰, 考虑软化灶。MRA：右侧wallerian’s变性。
2016年2月29日病人出现意识模糊, 甘露醇125mL, 每日1次静脉输注, 呋塞米20 mg, 每日1次静脉输注, 并增加液体入量。
2016年3月1日病人出现口角抽动, 牙关紧闭, 手握拳, 脑电图：轻度异常, 考虑继发性癫痫。间断出现强哭强笑, 情绪不能控制。
予卡马西平0.1g, 每日2次口服, 并逐渐加量至0.4g, 每日2次口服, 口角抽动频繁发作, 治疗9d, 症状不能控制。
更换丙戊酸钠缓释片0.5g, 每日2次口服, 逐渐加量至0.5g, 每日3次口服, 治疗4d, 病情无好转。
改用苯妥英钠 0.2g, 每日3次口服, 治疗5d后与卡马西平0.2g, 每日2次口服联合治疗12d, 口角抽动反复发作, 改用拉莫三嗪50mg, 每日2次口服, 并逐渐加量至150mg, 每日2次口服, 治疗6d, 抽搐症状逐渐缓解出院, 情感异常、哭笑不能控制逐渐减轻。
图1：MRI检查结果 (2016年2月28日)
图2：DWI检查结果 (2016年2月28日)
2讨论
本例病人先出现右侧肢体活动不利, 住院第13天后症状加重, 出现情感异常、继发性癫痫, 应用多种药物卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等仍疗效差, 后更换拉莫三嗪有效, 头MRI证实左侧额顶叶、扣带回、皮层及皮层下白质、左侧半卵圆中心、胼胝体左侧体部及膝部急性脑梗死。
病人梗死部位不同, 临床表现复杂多样, 额叶梗死临床表现：
(1) 偏瘫, 中央前回可出现单瘫, 大脑前动脉病变累及上内侧部, 多出现对侧下肢瘫, 若大脑中动脉病变影响下外侧部, 多产生对侧上肢和面瘫, 病变广泛可引起对侧偏瘫；
(2) 语言障碍, 额下回后部语言中枢皮质或皮质下传导纤维损害时, 可发生运动性失语, 额中回后部的病变产生书写不能；
(3) 双眼通向侧视障碍, 额中回后部为眼球随意协同运动区域, 凝视多发于梗死面积偏大者, 功能代偿后可于数天或数小时恢复；
(4) 精神或智力障碍, 额叶病变时可出现精神症状, 多见于双侧病变时, 表现为情感淡漠,反应迟钝, 记忆力、智力下降等, 影像学发现额前区、直回受累多见；
(5) 大小便障碍, 额叶内侧面后部旁中央小叶有膀胱直肠括约肌中枢, 受累时可表现为排尿困难、便秘或二便失禁, 影像学检查可出现额深部、侧脑室旁病变；
(6) 肢体抽搐, 根据病变位置不同,发生对侧肢体某肌肉群的阵挛性肌肉抽搐, 可扩散至单肢或偏身, 也可转变为全身大发作；
(7) 共济失调, 病变损害额叶脑桥小脑纤维或齿状核红核丘脑皮质纤维时, 可出现病灶对侧半身共济失调；
(8) 强握与摸索反射, 额叶病变损害运动区及运动前区时, 对侧可出现强握反射。胼胝体毗邻脑室、扣带回, 此部位梗死可出现表情淡漠, 病变除累及胼胝体外多合并基底节区、额叶、顶叶、颞叶等部位梗死, 胼胝体纤维与周围存在广泛的纤维联系。
一般认为：胼胝体前1/3纤维损害出现失用、失语及精神障碍, 中1/3纤维损害出现失用、共济失调、精细动作不能及偏瘫, 后1/3连接视听区, 损害出现偏盲。
本例病人出现意识模糊、情感异常, 癫痫发作, 提示胼胝体与同侧的额叶、颞叶纤维损害有关, 这些区域由大脑前动脉及大脑后动脉供血, 与DWI影像学显示基本一致。该病人发病后急查头CT未显示新发梗死灶, 说明脑梗死发病24h内, 头CT可能不显示病灶, 为早期明确诊断, 有必要查头MRI。胼胝体毗邻两侧脑室, CT及MRI容易与脑脊液混淆, 应采用DWI明确诊断。
参考文献（略）
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