患者男性，70岁，因“左上肢疼痛伴活动受限2周”于2017年11月6日收住于宁夏医科大学总医院神经内科。
患者于2周前无明显诱因晨起时突发左枕后、左肩、左上臂疼痛，活动时加重，伴轻度头晕，病程中无其他伴随症状。既往有吸烟史、高血压病史，无外伤史。
入院神经科查体：神清、颅神经查体未见明显异常；左肩关节前屈、后伸、外展、内收时活动受限、疼痛明显；肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌肌力均减弱；肱二头肌、肱三头肌腱反射消失；左肩周、左上臂外侧浅感觉减退；左前臂及手部肌肉肌力正常，余四肢肌力、肌张力、腱反射、共济运动未见异常；病理征均阴性。
入院检查：血常规和生化指标、心脏和甲状腺超声检查、左肩正位X线片、胸部CT、颅脑核磁共振检查均未见明显异常；
颈部血管彩色超声提示：左椎动脉椎前段至C3～C4段沿管壁低回声区，考虑夹层血肿型，血肿范围长度55.6mm；
肌电图示：左臂丛神经根性节后损伤(C5～C7水平)；
DSA显示：左椎动脉V2段局限性管腔隆起，考虑可能是假性动脉瘤或壁间血肿(图1)；
颈椎核磁共振显示：左侧颈神经第5、6神经干受压表现；颈椎退行性变(图2)。
诊疗经过：患者首发症状为左枕后、左肩及左上臂痛，为颈椎神经根干受刺激表现；左上臂肌力弱及局部浅感觉减退，提示颈神经前后根均有受累表现，病损可能位于神经干、丛及周围神经；肌电图、颈部血管彩超、DSA结果及颈椎核磁共振检查均很好地提供了定位及定性诊断依据。
患者诊断：左椎动脉夹层(V2段)形成，临床症状主要是由椎动脉夹层并椎旁血肿形成，压迫左侧颈C5～C7神经干所致。
入院后给予患者适度颈部制动、双联抗血小板药物(阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷)、营养神经等对症治疗。入院10d后，患者左肩关节活动时疼痛明显缓解，左上肢可抬举过肩，左上肢前屈、内收、外展、后伸活动时疼痛明显减轻；
入院后21d，患者好转出院。出院时患者左颈肩各方向活动无疼痛。
院外继续服用双联抗血小板等药物；2个月后复诊，患者左颈肩活动自如，无任何不适。复查颈部血管彩超示：左椎动脉腔管内透声好，管腔内血液流畅，夹层消失。
图1：全脑血管造影示椎动脉性管腔隆起(箭头所示)
图2：左侧椎动脉夹层并血肿形成V2段局限并压迫颈髓神经干C5节段
讨 论
颈部动脉夹层(CAD)是青年缺血性卒中的常见病因之一，其所致的卒中占45岁以下缺血性卒中的8%～25%，椎动脉夹层(VAD)年发病率约为1.0/10万～1.5/10万。与CAD发病相关的危险因素主要有遗传因素、结缔组织病、颈部外伤、近期感染、偏头痛等。
患者此次无明显外伤及相关病史，患者主述发病前一晚睡眠时由高枕头更换为低枕头，此患者颈椎有不稳定表现，由于椎动脉自颈椎横突孔走行，与周围骨质结构关系密切，夹层发生可能与这些因素造成椎动脉局部损伤有关。有学者认为，椎动脉扭曲损伤与颈椎病的发展密切相关，可能与颈椎退行性变刺激有关。
超声诊断颈动脉夹层与DSA/MRA相比具有较高符合率，可以作为评价颈动脉夹层的首选无创性筛查手段，但最终确诊依赖于DSA；DSA是诊断血管夹层的“金指标”，可以动态显示夹层病变。动脉夹层在DSA上的典型表现为“火焰征”、“鼠尾征”、“线样征”、“双腔征”等，但DSA检查也存在耗时、费用和设备要求高、需用造影剂的局限性，并发症虽少但有时可能很严重。因此临床上对血管夹层的诊断DSA并不作为常规推荐方法。
本例患者首发症状为颈肩痛，而没有椎动脉夹层常见的后循环缺血及脑梗死表现，因此被初诊的多个科室漏诊与误诊。据报道，头颈部非搏动性疼痛是椎动脉夹层的突出的临床表现，主要由于正常血管壁破坏导致管壁内的神经末梢受到刺激或者壁间血肿的直接压迫引起。少数椎动脉夹层患者还可表现单侧上肢疼痛。
本例患者因为血肿范围较大，累及相邻脊神经干，造成左颈肩痛及左上肢麻木无力等症状，相似报道罕见。综上，对于不明原因颈肩上肢疼痛的患者，要警惕椎动脉夹层发生，及时诊断、合理治疗，大多数颈部动脉夹层患者预后良好。
参考文献（略）
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