脑结核瘤为结核杆菌在脑内引起的慢性肉芽肿, 脑结核瘤是最常见的脑实质结核,由于临床上脑结核瘤多无特异性临床表现, 无典型的结核病表现或颅外活动性结核病灶, 临床上容易误诊。
本文对本院收治的1例脑结核瘤误诊为脑囊虫的病例进行报告。
患者, 女, 31岁, 藏族,因“反复头痛伴抽搐3年”于2016年5月17日入院。
3年前, 患者无明显诱因出现头痛, 以左侧额颞部为主, 疼痛呈持续性胀痛, 疼痛明显时出现四肢抽搐、意识障碍、四肢强直、双眼向上凝视、牙关紧闭、小便失禁,持续约2 min后自行恢复, 恢复后自感记忆力下降, 此后患者头痛及抽搐反复出现, 每隔1月出现一次抽搐, 性质同前,
6月多前, 患者在当地医院诊断为“脑囊虫病”, 给予阿苯达唑片口服治疗, 症状无明显缓解。
1月前, 患者再次出现头痛伴抽搐, 头痛程度较前加重, 伴抽搐3次, 性质同前,抽搐时间持续约3 min后自行恢复, 偶有咳嗽、咳白色痰, 量少, 于当地医院给予抗癫痫等治疗后, 患者未再出现抽搐,但仍诉头痛不适, 来我院门诊。
行头颅MRI示:左侧额极皮层区可见一不规则囊实性肿块影, 囊性部分内可见分隔,增强后实性部分明显强化。病灶周围可见明显水肿。考虑颅内病变, 性质待定, 见图1。寄生虫抗体:棘球蚴Ig G弱阳性, 上腹部CT示:肝右后叶点状钙化灶;胰尾部见局限性小低密度灶。故收入我科进一步诊治。患者精神、食欲尚可、睡眠欠佳,体重无明显改变, 大小便正常。患者否认肝炎、结核或其他传染病史, 家族史、个人史无特殊。患者家里养有一藏獒。
入院查体:36.3℃, P:78次/min, R:20次/min, BP:116/80 mm Hg 。神志清楚,慢性病容, 皮肤巩膜无黄染, 全身浅表淋巴结未扪及肿大。心、肺、腹查体无特殊。双下肢无水肿。脑膜刺激征阴性, 病理征阴性, 四肢肌力、肌张力正常。
图1 :头颅MRI结果
入院后血常规示:白细胞9.67×109/L,血小板301×109/L, 余正常;肝功示:白蛋白37.9 g/L,余正常;血沉、肾功、电解质、输血前全套、凝血常规、大便常规、肿瘤标志物、免疫全套无异常。结核抗体、结核感染γ干扰素释放试验阴性, PPD皮试阴性。T亚示:CD4细胞亚群58.50%, CD8细胞亚群17.00%。尿常规示:白细胞1+, 尿沉渣示:白细胞6/HP。脑脊液常规、生化正常。猪囊尾蚴Ig G阴性, 日本血吸虫Ig G阴性, 并殖吸虫Ig G阴性, 华支睾吸虫Ig G阴性。
胸部CT示:双肺散在少许感染;心脏增大, 右房右室增大为主;扫及前纵隔软组织结节影。
心脏彩超示:先天性心脏病:房间隔缺损 (继发孔-中央型) , 房水平左向右分流,三尖瓣反流 (轻度) , 左室收缩功能测值正常。上腹部增强CT:肝右后叶见点状钙化灶;肝脏钙化灶。胰尾部小低密度灶, 脂肪浸润或小囊肿?胸部增强CT:双肺散在少许感染。右肺上叶钙化灶, 大小约0.9cm×0.7 cm。纵隔淋巴结增大伴钙化,心脏增大, 右房右室增大为主。扫及前纵隔软组织结节影, 增大淋巴结?胸腺小病变待排。
泌尿系B超:双肾、膀胱、输尿管未见明显异常。入院后给予阿苯达唑乳剂抗寄生虫治疗, 给予德巴金抗癫痫, 甘露醇降颅内压等治疗, 患者头痛有所缓解,未再发作抽搐。患者为了进一步明确诊断, 于2016年5月20日在全麻下行“左侧额叶巨大占位病变切除术+开颅减压术+颅内压探头置入术”。
术中见:占位病变位于左侧额叶皮质下, 深达视神经上方, 呈暗黄色, 质地稍韧,大小约6 cm×3cm×3.5 cm, 与周边脑组织边界欠清, 与右侧大脑前动脉关系密切, 血供一般。
病理检查示:肉芽肿性炎症伴坏死。抗酸染色 (+) , TB-PCR查见结核DNA片段,考虑结核感染, 见图2、3 (封底) 。
经手术清除病灶治疗并给予HRZE方案抗结核治疗后, 患者头痛好转, 无癫痫发作,患者肌力、肌张力正常。
脑结核瘤是以脑实质内结核病灶为主的临床病理改变, 多来自血行播散。但脑结核瘤临床相对较少见, 国内文献报道仅占颅内占位的5%~8%, 有报道单纯脑结核瘤占脑结核瘤的5%。尽管影像学, 特别是MRI在诊断颅内结核瘤方面有一定的优越性, 但敏感性及特异性仍有一定局限性。临床上脑结核瘤多无特异性临床表现, 无典型的结核病表现或颅外活动性结核病灶,但临床上脑结核瘤仍常误诊为颅内肿瘤或者寄生虫, 手术后行病理检查后才明确诊断。
导致误诊的原因:
(1) 临床医师思维单一,容易误入惯性思维模式, 因患者来自于牧区, 有动物接触史, 伴癫痫发作, 且无畏寒、发热的表现, 结合患者影像学表现, 容易和牧区发病率高, 常见的脑囊虫病相混淆。
(2) 单纯脑结核瘤患者无肺部结核的依据, 且临床结核中毒症状不典型, 无畏寒、发热, 盗汗等表现, 实验室检查如结核抗体、结核感染r干扰素释放试验为阴性。因脑结核瘤未累及脑膜, 脑脊液常规、生化检查正常。故难以找到结核的相关线索。
(3) 多数患者由于缺乏典型的临床表现和影像学表现,术前常难以确诊。
脑结核瘤的诊断需要临床综合分析, 需要与脑转移瘤、脑脓肿、脑囊虫病、胶质瘤等疾病相鉴别。典型的脑结核瘤MRI表现为:非干酪性病变表现为实性强化, 实性干酪性病变表现为内部T2加权像为低信号,光整环形强化, 囊性干酪性病变表现为高信号, 常可见到斑点状高信号。
典型的脑囊虫的MRI表现为:囊泡期表现为头节T2加权像稍高信号, T1加权像稍低信号, 可强化。结节期表现为囊壁增厚、环形强化,周围水肿明显。钙化期表现为钙化结节。但是MRI检查只能作为辅助诊断手段, 本病的确诊要依靠病理活检。对无典型影像学MRI表现的患者, 若条件许可, 应尽早外科手术行病理检查以明确, 外科手术一方面可以清除颅内病灶, 提高治疗的疗效。另外一方面,可以尽早明确患者的诊断, 以达到针对性治疗的目的, 以免延误患者治疗的时机。
图2: HE染色见肉芽肿性炎症伴坏死 (×200)
图3 :抗酸染色阳性杆菌
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