Neurology病例：Bing-Neel综合征的影像学表现

一位64岁男性，患有IgM-Kappa限制性华氏巨球蛋白血症（WM），表现为右额叶头痛和短暂的表达性失语症。

MRI显示脑室周围白质的强化，伴有相关的FLAIR高信号和无限制性扩散（图）。CSF分析显示白细胞2个/mm³（71%淋巴细胞），红细胞73个/mm³，蛋白升高436.4mg/dl，葡萄糖48mg/dl，M-峰值34.5mg/dl（限制IgM-kappa）。

脑脊液细胞学显示淋巴浆细胞群和偶尔的浆细胞。这一系列的发现提示中枢神经系统参与了WM（Bing-Neel综合征），没有进行活检。

病人目前正在接受中枢神经系统渗透化疗剂（替莫唑胺）的治疗。WM患者的神经症状应引起对Bing-Neel综合征的怀疑，这是WM的一种罕见并发症，其特征是脑实质的淋巴浆细胞浸润和中枢神经系统中的IgM沉积。在有WM和神经系统表现的患者中，应考虑CSF分析，如果不能确定，应考虑活检以排除其他肿瘤或感染过程。

图：脑MRI显示右顶枕部室周白质的T2延长（A：冠状位，箭头），伴有斑片状增强（B：钆增强后冠状位T1，箭头）。

神经知识：华氏巨球蛋白血症

华氏巨球蛋白血症 (Waldenstrom macroglobulinemia, WM) 是一种少见的以血清单克隆IgM为主要特征的惰性淋巴细胞肿瘤, 其发病率较低, 临床表现高度异质, 容易引起漏诊和误诊。

WM的诊断核心包括3点: 

(1) 血清存在单克隆IgM型免疫球蛋白; 

(2) 骨髓内可以见到典型的淋巴浆细胞; 

(3) 是否存在相关的临床症状。如果只存在血清单克隆IgM, 则诊断为IgM-MGUS;

如果符合前2条, 则诊断为冒烟型WM;只有符合全部3条, 才诊断为症状性WM。

WM的临床表现主要是由淋巴浆细胞和血清IgM两部分造成的。例如, 淋巴浆细胞增殖/侵犯可以造成肝脾大、淋巴结肿大、全血细胞减少、以及中枢侵犯引起的Bing-Neel综合征。而高水平的血清单克隆IgM会引起高粘滞反应, 表现为头晕、黏膜出血和视物模糊等。另外, 部分患者的血清单克隆IgM还具有自身抗体效应, 造成自身免疫现象, 如免疫性溶血性贫血和血小板减少症、冷球蛋白血症、冷凝集素病和IgM相关性周围神经病。最后, 单克隆IgM还会出现沉积效应, 造成继发性轻链型淀粉样变或范可尼综合征等。

Bing-Neel综合征指的是淋巴浆细胞累及中枢神经系统,它是WM的罕见并发症, 发生率<1%, 主要包括脑膜型和肿块型两种。在法国的44例多中心回顾性研究中, 36%患者的Bing-Neel综合征是WM的首发症状,而其他64%患者在诊断WM后发生Bing-Neel综合征, 其与WM诊断的中位时间间隔约为9年。一般依靠脑脊液检查 (细胞学、流式细胞术以及MYD88^L265P突变检测) 或者病灶活检来确诊。Bing-Neel综合征的预后较好, 中位生存期超过10年。

临床上还要注意的是, 高水平血清IgM对实验室检测的干扰。高水平IgM和检测抗原或抗体的非特异性结合, 可能会造成检测的假性减低或者假性增高。因此, 对WM患者的不可解释的部分生化检测结果异常, 需要和检验科医师共同讨论, 以排除血清IgM对检测的干扰。