一位73岁男性,表现为鼻出血、眼痛和复视。
对比增强的脂肪饱和T1W 3D GRE MRI(A)显示ICA动脉瘤(箭头)伸入乳浊的,增强的右侧蝶窦(*),涉及真菌性动脉瘤。右ICA平板探测器CTA(B)确认动脉瘤(线箭头)延伸穿过侵蚀的窦壁(箭头)。在进行线圈栓塞和ICA不规则性检查(右箭头)之前,对ICA DSA(C)显示可疑感染/动脉炎和先前描述的真菌性动脉瘤(箭头)。急性治疗后6周,右ICA DSA(D)显示右ICA动脉瘤复发(箭头),紧接线圈肿块(*)。左ICA DSA(E)使用微血管塞和铂金线圈在近端RICA处死后(箭头)。内镜蝶窦引流术中图像(F)显示线圈块被伸入窦的薄的动脉瘤壁(箭头)。培养证实曲霉菌感染。
答案:霉菌性颈内动脉瘤破裂伴侵袭性蝶窦炎
曲霉菌感染导致颈内动脉血栓形成一例报告
患者,男,61岁。因“头痛、视力下降9个月,右侧肢体活动不灵7个月,加重伴吞咽困难4d”入院。
既往有糖尿病、灰指甲史。
9个月前出现双额颞侧疼痛,伴右眼视力下降,眼球活动受限,曾分别诊断为糖尿病性眼肌麻痹和颞动脉炎,针灸、氟美松和甲基泼尼松龙治疗不见好转,又出现右侧肢体活动不灵,诊断为脑血栓形成,对症治疗后有所好转。
5d前再次应用氟美松后,右侧肢体无力明显加重,并出现吞咽困难、饮水呛咳、听力下降,来我科就诊。
查体:意识清楚,言语欠清,右眼完全失明,左眼4cm可见指数。双眼右侧凝视不能,向上、下活动受限,右侧瞳孔直径4mm,左侧3mm,右侧对光反应消失,左侧存在。双耳听力下降。吞咽困难,饮水呛咳。右侧肢体肌力Ⅲ级,左侧Ⅴ级,右侧Barbinski’sign(+)。
化验检查:血糖9.3mmol/L,白细胞11.6×106/L,多核0.78。
颅脑磁共振检查示:多发性脑缺血灶(双侧半卵圆中心、右基底节区),多发性脑软化灶(以左侧大脑半球为主),右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎,斜坡信号降低。
增强扫描示:脑膜不均匀弥漫性增厚,波及双侧视神经管,左侧海绵窦内长T1、长T2信号,左颈内动脉明显狭窄、壁厚,呈长T1、长T2信号,流空效应消失,双侧筛窦、蝶窦和乳突内见长T1、长T2信号。
诊断为炎性脑血栓形成、鼻窦炎和硬脑膜炎。
转耳鼻喉科行蝶窦及后筛窦探查开放术、上颌窦探查根治术。
术中所见:右侧蝶窦内充满干酪样物,蝶窦开口有肉芽增生,后壁、斜坡骨质破坏,硬脑膜增厚、红肿。右侧后筛窦内含脓性分泌物。
术后鼻窦分泌物培养出曲霉菌,氟康唑治疗后好转出院。
讨论:脑部霉菌感染以隐球菌感染最为常见,曲霉菌感染罕见,曲霉菌致病力弱,在机体抵抗力低时致病。根据是否有骨质破坏而分为侵袭性和非侵袭性曲菌病二型。
侵袭型常累及眶内或颅内引起突眼或神经系统症状,非侵袭型以单侧居多;本例为侵袭性曲霉菌感染导致的双侧病变,累及鼻窦、眶内及颅内。
霉菌性脑病变的感染途径大多从呼吸道吸入体内,再由肺经血循环播散到脑及脑膜,只有极少部分如放线菌可经五官、颅骨等直接侵入脑脊膜和脑实质。
本患者恰是经鼻窦侵入硬脑膜,并侵及海绵窦造成左侧颈内动脉血栓形成,因而出现右侧肢体活动不灵及多颅神经麻痹等。
脑血栓形成的病因主要为高血压、糖尿病等因素所致的动脉粥样硬化,曲霉菌感染引起的大动脉血栓形成尚未见报道,本例也曾误诊为多种疾病,最后经手术确诊。
随着激素和免疫抑制剂的广泛应用和糖尿病患者的日渐增多,颅内真菌感染机会明显增多,症状并不一定典型,如遇到类似病例,应想到本病的可能。
文献出处:王雁,谭兰.曲霉菌感染导致颈内动脉血栓形成一例报告[J].中华神经科杂志,2003(03):45.
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